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【摘要】 目的 探讨非典型心肌梗死在心电图中的表现及临床意义。方法 随机抽取我院2006年1月—2008年1月门诊确诊的急性心肌梗死患者57例，对其临床资料及心电图表现进行探讨。结果 57例急性心肌梗死患者，出现非典型心电图形态20例，占35.08%。结论 熟悉并掌握非典型心肌梗死的心电图形态改变对急性心肌梗死的诊断、治疗及预后至关重要。
【关键词】 非典型心肌梗死;诊断;心电图
本文对我院2006年1月—2008年1月门诊确诊的急性心肌梗死患者57例心电图进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均符合WHO关于心肌梗死的诊断标准，男33例，女24例;年龄46～78岁，平均55.6岁;既往病史：高脂血症14例，高血压病10例，糖尿病11例，冠心病17例，无上述病史者6例。
1.2 方法 本组均行心电图检查。急性心肌梗死非典型心电图表现入选条件：(1)安静状态下无明显诱因出现心前区、胸骨后或上腹部剧烈持久(大于30min)的疼痛，或伴胸闷，经休息和用硝酸甘油无效;(2)测血清CK-MB水平，在起病后4h内升高，16～24h达高峰(溶栓可使峰值提前)，后又逐渐下降，3～4天恢复正常;(3)发病24h内ECG无心肌梗死部位相关导联ST段抬高和病理性Q波。
2 结果
本组中不典型心电图改变者20例，占35.08%。对心肌梗死治疗策略的选择和危险性分层，有赖于ECG的表现，故ECG尽早识别心肌梗死，对治疗预后极为关键。
3 讨论
目前心肌梗死的最新定义为：(1)心脏标志物(最好为肌钙蛋白)升高超过参考上限99百分位值并有动态变化，同时伴有下述一项心肌缺血的证据：包括症状、ECG变化和影像学;(2)突发心源性死亡，通常合并心肌缺血的症状，死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前;(3)血管重建所致心肌梗死，包括经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后的心肌梗死;(4)病理检查时发现急性心肌梗死。
心肌梗死急性期过后，遗留的往往只有心电图改变，所以无论是急性、新近期、陈旧性心肌梗死心电图均有较大的诊断价值。实际上ST段抬高和Q波出现的典型心肌梗死在临床上不到50%，约50%ECG表现不典型其原因为：(1)发病时间，尤其在超早期;(2)坏死心肌的面积和程度(透壁性AMI的ECG敏感性高于心内膜下);(3)AMI伴有心肌炎、室内传导障碍、心室肥厚或预激综合征时心电图表现不典型;(4)多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形;(5)局限性高侧壁梗死，有时Ⅰ、aVL不出现Q波，须将V4～6电极上移1或2肋间才出现Q波;(6)ECG记录未充分，包括梗死前ECG;(7)溶栓，介入性治疗和抗凝治疗也可以改变AMI的ECG表现;(8)正后壁梗死可仅在V3R，V1、V2出现R波增高，S波降低;(9)ECG阅读者;(10)其他。
ECG是诊断AMI的主要依据之一，若不掌握其ECG变化特点，易造成漏诊、误诊。(1)非Q波心肌梗死，可见于以下7种情况：①急性心肌梗死的急早期;②内膜下梗死(心肌梗死厚度小于左室厚度50%)，非透壁性AMI面积大，又位于心室去极化初始40ms内时，也可形成Q波;③心肌梗死合并LBBB(3%);④心肌梗死部位在心脏基底部(约10%)，在QRS波40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波;⑤小灶性(3%)，梗死区小于2cm;⑥心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波;⑦亦有40%～50%的透壁性AMI直径在2～3cm时，仅累及10%左室，而无Q波。
(2) 等位性Q波，指因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波标准，①临界性或小q波的意义：某一左前胸导联q波的宽度、深度未达标，但均超过下一导联q波即q3>q4，或q5>q6;如有QⅢ出现，QaVF宽度>20ms,而Ⅱ导联也存在q波时，应高度疑有下壁心肌梗死。做吸屏气试验，以区分病理性Q波和呼吸原因引起的Q波改变。②q波动态改变，如电极位置固定，又无间歇性束支传导阻滞和预激综合征病史，原无q波导联出现q波或有q波加宽、加深。这种动态改变提示存在心肌坏死。③根据病理性Q波区，诊断心肌梗死的部位。④胸前导联的R波递增不良。(3)正后壁，后侧壁梗死并向心尖扩展，加做V8～9导联。
(4)心梗早期U波改变。
(5)心房梗死常与心室梗死并存，表现为P波及P-R段的改变，P波增宽，粗钝，切迹呈M或W型，或起始负向波伴直立为主的P波。
(6)缺血性J波的临床意义：QRS波终结与ST段交接点为J点，如振幅高，持续一定时间称为J波，可见于早期复极综合征、低温、高血钙等。新近发现J波与急性心肌缺血相关，是超急期表现，可能提示心电不稳定，是发生室颤和猝死的预测指标。
(7)心梗时有时ECG出现正常，较为少见。其原因为:①检查ECG时不存在心肌缺血;②特征性演变的延迟;③最初小面积梗死只有在梗死延展时才表现出诊断意义;④一过性正常化;⑤电生理学上心肌静寂区的梗死。
(8)T波高耸可能是AMI超急期改变，系梗死早期受损的心肌细胞释放大量的钾离子，致使心肌周围形成高血钾，结合心肌酶谱学后确诊为AMI。
以上所述在临床工作中均可能出现，只有掌握其特点，才不至于出现漏诊和误诊，为临床提供可靠的诊断依据。
【参考文献】
1 郭继鸿.新概念心电图，第2版.北京：北京医科大学出版社，2002,433-434.
2 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004,286.
3 许玉韵，蒋文平，陈树兰,等.资深专家心电学专题讲座.天津：中国心电学论坛，2008,39-46.