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【关键词】 外伤性脾破裂
随着社会经济日益发展，交通事故和意外事故日益增多，外伤性脾破裂的发生率呈逐年增加的趋势。笔者就本院2005年1月—2008年12月收治的40例外伤性脾破裂的诊治资料进行了回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例;年龄11～65岁，平均36岁;致伤原因为车祸伤30例，坠跌伤5例，撞击伤5例;入院时距受伤时间为15min～12h。入院时伴休克者28例;40例腹腔穿刺为阳性，B超提示脾破裂者40例。合并其他损伤为：右肱骨骨折2例，小肠破裂1例，左肋骨骨折1例，左血胸1例，脑外伤2例。
1.2 脾损伤分级 根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤程度分级标准[1]，将脾损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受伤;Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受伤;Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。
1.3 治疗方法 本组非手术治疗4例，其中1例病情恶化及时中转手术修补。脾修补术12例，脾部分非规则性切除13例，全脾切除术11例。
2 结果
本组病例均痊愈出院，无术后出血而再次手术病例。术后24h腹腔引流血性液超过150ml有19例，其中最多1例有200ml，本组术后72h均拔除腹腔引流管。出院前常规行B超检查，均未发现腹腔积液或脾周脓肿。
3 讨论
3.1 诊断 脾为实质性器官，位置比较固定，血流丰富，组织结构脆弱，受到暴力打击易导致破裂，使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点[2]。脾破裂主要表现是内出血和腹膜刺激征，如果伤后早期症状明显，病情严重，失血量大，结合辅助检查不难确诊;而一部分病例早期症状表现可能轻微，这时应仔细询问病史，认真检查;综合分析受伤部位、病史及辅助检查。优先推荐动态多点腹腔穿刺，腹腔穿刺阳性率高，且能根据穿刺液确定损伤性质，应列为常规。B超检查无创、迅速、简便、经济;既能明确出血部位、深度，又能鉴别腹内何种实质脏器损伤，可重复多次进行。CT检查也有较大价值，同时可为选择手术术式提供参考依据。但有些患者临床表现不典型，则需要进一步动态观察血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积，总之，应尽快明确诊断，为救治和手术争取时间。
3.2 非手术治疗 脾裂伤是否手术还是非手术治疗，应对病人的受伤时间、经过、伤情严重程度进行综合分析，如果入院时血压、脉搏等生命体征平稳，脾裂伤为单纯性闭合性损伤，无合并腹内其他脏器损伤，B超检查限于脾包膜或实质的表浅裂伤者，可行非手术治疗观察。处理措施为：(1)卧床、禁食;(2)快速补充血容量以维持水电解质平衡;(3)严密观察生命体征及腹部体征变化情况，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;(4)使用止血剂及抗生素。非手术治疗的主要危险在于腹腔内出血未得到控制或再度出血。如经过非手术治疗正常后，又出现血压下降或血红蛋白、红细胞压积进行性下降，则提示存在活动性出血，需手术治疗。本组4例中，有1例经非手术治疗病情好转，第3日又出现血压下降及血红蛋白下降，立即中转剖腹探查，行脾修补术治愈，其余3例非手术治疗成功，3个月后复查B超其脾破裂已愈合。
3.3 手术治疗 随着脾脏免疫功能研究的进展，脾脏的生理功能日益受到重视，近年来对脾破裂的治疗观点发生了变化，尽可能缩小全脾切除的适应证，选择不同的治疗方法[3]。通过治疗本组病例，笔者对外伤脾破裂治疗是根据病人不同情况采取个体化治疗方案，不符合非手术治疗的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。以抢救病人生命为第一，保留脾脏为第二的原则。本组36例患者，均有不同程度的休克表现，经快速补充血容量的同时，行剖腹探查。开腹后，吸净积血，以明确是否有脾破裂及有无其他腹内脏器损伤。明确伤情后，应迅速用手捏住脾蒂控制继续出血，仔细游离脾膈、脾肾、脾结肠等韧带，将脾脏托出切口外，脾窝处以数块棉垫填塞，充分显露脾脏。明确脾损伤的部位、范围、深度，确定保脾术式。目前外科保脾手术治疗部分包括：脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎术、自体脾组织移植等术式，但保脾手术不能替代脾切除术[4]，尤其在腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取全脾切除术。笔者认为：在外伤性脾破裂的手术治疗中，脾脏损伤属于Ⅰ～Ⅱ级者，可进行脾修补术保脾;对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者，如坠落伤、车祸、挤压伤等所致的脾破裂往往合并其他损伤，则采用脾全切或脾全切加自体脾组织移植术，值得一提的是在切脾术中应注意副脾的保护，它具有一定的脾脏功能。
总之，外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤，因此快速而明确的诊断，及时而合理的治疗是成功挽救外伤性脾破裂患者生命的关键。基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，根据术中的情况灵活运用各种术式，不能千篇一律，要强调个体化治疗，做到早期诊断，快速纠正休克，术中迅速可靠止血，术后严密监测生命体征、腹腔引流情况，使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。
【参考文献】
1 吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,425.
2 Smith J，Caldwell E，Amours S，et al.Abdomnal traume a disease in evolution.ANZ J Surg，2005,75(9):790-794.
3 Cathey KL,Brady WJ，Butler K,et al. Blunt Splenic trauma, char-acteristic of partients reguiring urgent lap arotomy.Am J Sury, 1998,64(5):450.
4 吴栋平,徐金荣,蒋天业.外伤性脾破裂保脾手术32例体会.腹部外科,2001, 14(4):219-220.