点击显示 收起
【摘要】 目的 观察腰-硬联合麻醉（CSEA）运用于老年妇女阴式手术中对其血流动力学的影响。方法 40例年龄>65岁老年女性择期行阴式手术患者，ASAⅠ或Ⅱ级，采用小剂量低比重布比卡因行腰-硬联合麻醉，观察麻醉期间患者的麻醉前基础值(T1)、麻醉后10min(T2)、30min(T3)、60min(T4)、手术结束时(T5)、回到病房时(T6)的SBP、DBP、MAP、HR、ECG及SpO2，麻醉起效时间，最高麻醉平面，记录术中和术后不良反应发生情况及采用的对策。结果 所有患者麻醉效果确切有效，血流动力学稳定，术中镇痛完全，肌松满意，无1例发生明显的不良反应，术后恢复快。结论 小剂量等比重偏轻布比卡因混合液腰-硬联合麻醉为老年女性行妇科手术提供安全、有效的麻醉方法。
【关键词】 腰-硬联合麻醉(CSEA)；老年女性；阴式手术
【中图分类号】 R614.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0078-03
腰-硬联合麻醉(CSEA)已广泛用于老年人下肢或下腹部手术［1］，笔者于2005年6月-2009年6月对40例65岁以上老年患者行阴式子宫切除手术和阴道前后壁修补手术，均采用腰-硬联合麻醉，观察其麻醉效果及对血流动力学的影响，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期手术患者40例，年龄平均70±3岁，ASAⅠ或Ⅱ级，其中合并：高血压冠心病4例，脑梗死2例，糖尿病3例，慢性肺气肿5例，风心病合并房颤2例，频发房早室早1例，脊柱侧弯3例。
1.2 方法 术前口服降压药控制血压在140/90mmHg以下，空腹血糖稳定并<8mmol/L， 血肌酐<300μmol/L，积极控制肺部感染。术前常规禁饮食，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg。入室后开通静脉，无创监测ECG、BP、RR、SpO2，手术开始前30min输注平衡液300ml、6%羟乙基淀粉500ml，然后以6～8ml/(kg·h)输注平衡液，术中根据血压及出血情况调控输液。患者取左侧卧位，取L2～3或L3～4椎间隙行腰-硬联合麻醉，腰麻用药为0.5%盐酸布比卡因7.5～9.0mg，在10～15s内注完，然后向头侧置入硬膜外导管3～4cm，阻滞平面调控上界T8～T10。每2min用针刺法测试阻滞平面，如阻滞平面低于T10，则向硬膜外腔注入0.375%罗哌卡因8～10ml。腰麻后如SBP低于100mmHg或下降幅度>基础值20%时，给予麻黄碱5～10mg静脉注射；HR<55次/min时给予阿托品0.25～0.5mg静脉注射。个别患者辅以少量的镇静剂（如咪达唑仑）或麻醉性镇痛药(如芬太尼)。麻醉期间记录患者的麻醉前基础值(T1)、麻醉后10min(T2)、30min(T3)、60min(T4)、手术结束时(T5)、回到病房时(T6)的SBP、DBP、MAP、HR、ECG及SpO2，麻醉起效时间、最高麻醉平面、手术时间及术中和术后不良反应发生情况及采用的对策。
1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料用均数±标准差(x±s )表示，用配对资料的t检验。
2 结果
全部患者蛛网膜下腔注药完毕后10～30s出现下肢麻木，麻醉平面相对固定时间16.6±2.4min，约15min阻滞(T8～S)完全开始手术。手术时间平均为65.5min。最高阻滞平面上界T6者4例，T8者14例，T10者22例。有6例出现心率变慢，最低45次/min，均在牵拉子宫时出现，给予阿托品0.5mg后好转。麻醉后10min(T2)、30min(T3)两个时点的SBP、DBP均轻度下降，但与麻醉前比较差异均无显著性。发生血压下降>20%者3例(7.5%)，出现在蛛网膜下腔注药完毕后恢复平卧位时，经加快输液，静注麻黄碱10～30mg和阿托品0.5mg后，BP回升正常。麻醉后10、30min患者HR减慢，差异亦无显著性(见表1) 表1腰麻后血流动力学的变化（略）。1例阻滞平面达到T4同时出现呼吸困难，给予面罩辅助给氧后好转。个别不合作病例辅以少剂量咪达唑仑1.0～1.5mg后入睡，2例辅助芬太尼维持麻醉，其阻滞平面在T11以下。本组手术时间平均65.5min。为保证手术镇痛效果，手术结束前10min硬膜外一次性追加0.5%罗哌卡因5ml+吗啡1.5mg(共6ml)。术后随访镇痛效果满意，无严重并发症如头痛、神经损伤及肺部并发症发生，肛门排气在术后第1天，术后5天出院门诊随访。
3 讨论
随着社会的发展，老年患者对晚年生活质量也提出了更高的要求，近年来老年女性行阴式全子宫切除术和阴道前后壁修补手术也日渐增多，但这些患者大多合并有严重的内科疾患，手术和麻醉风险也存在很大的隐患。因此，合适的麻醉方式，合理的术前术中用药，严密的围术期监测是必不可少的。老年人由于脏器功能的减退，心、肺、肝、肾的储备能力下降，常合并严重的内外科疾患，为了避免手术麻醉中出现的不良反应，应选择合适的麻醉方式，同时减少术中的辅助用药，其血流动力学比较稳定［2］。老年患者全身各脏器尤其是心、肺、肝、肾等功能存在不同程度的退行性改变，并发症多，机体代偿调节能力差，对麻醉的耐受力也差。选择对生理影响最小的麻醉方法，对保持术中循环功能的稳定至关重要。目前国内外多采用CSEA或EA,可避免全麻气管插管和拔管带来的循环不稳定及肺部并发症等不利因素。老年患者应严格遵循小剂量、低浓度、分次给药和缓慢注射的原则，阻滞平面控制在T8以下，不但镇痛完善，而且对呼吸影响轻微，尤其重要的是应保持患者的适度清醒，便于呼吸和神志的管理。由于老年人棘间韧带、黄韧带纤维化或钙化，椎体肥大，椎间隙因骨质增生、椎间孔狭窄而造成硬外穿刺的困难，或刺破硬脊膜的概率增加。老年人硬膜外间隙静脉丛充血或血管硬化，穿刺和留置硬外导管时易出血，严重时引起硬膜外血肿。老年患者采用蛛网膜下腔阻滞，常常顾虑引起显著低血压和呼吸抑制。但许多研究表明，术前无严重心肺疾病患者，只要腰麻用药、麻醉平面控制和管理得当，可以较好地维持呼吸循环的稳定［3～5］。虽然本组患者腰麻后20～30min部分患者有不同程度BP下降，但仅4例SBP下降幅度大于20%，静脉给予麻黄碱5mg和阿托品0.25mg后血压迅速回升。术中全部患者在吸氧下SpO2均维持100%，表明阻滞平面在T8以下对老年患者血流动力学和呼吸动力的影响较轻微。总之，小剂量等比重偏轻布比卡因混合液腰-硬联合麻醉应用于下腹部手术的老年患者，阻滞起效迅速，平面易于调节，镇痛及肌松完善，对血流动力学影响小，可为老年女性行妇科手术提供安全、有效的麻醉方法。
【参考文献】
1 陈家骅.联合腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较.中华麻醉学杂志,1999,19:364.
2 周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:40-41.
3 郑颖梅,沈跃华,程建新,等.罗比卡因等比重液用于老年病人腰-硬联合阻滞的临床研究.临床麻醉学杂志,2005,21:174-176.
4 井郁陌,王香梅,刘莉,等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志,2007,23:504-505.
5 李建玉,吴新民,颜志伟,等.0.75%罗比卡因蛛网膜下隙阻滞用于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉效果及影响.临床麻醉学杂志,2004,20:472-473.