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【摘要】 目的 探讨胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的手术操作问题。方法 切除胬肉后用自体角膜缘干细胞移植的方式治疗翼状胬肉100例，术后随访3～6个月。结果 100例(126眼)中5眼复发(3.97%),移植片全部成活。结论 采取胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术，通过精细操作，可以明显降低翼状胬肉的复发率。
【关键词】 翼状胬肉；角膜缘；干细胞；移植
【中图分类号】 R777.33 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0092-02
翼状胬肉是一种常见的结膜病变，主要是环境等因素刺激使局部干燥、缺氧、角膜缘干细胞缺失，引起新生血管形成与增生和纤维血管组织的增殖。翼状胬肉的治疗多采取各种手术方式和抗复发手段。现在较流行且被公认的手术方式为胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术，有报道称其术后复发率为20％～40％［1］。但各家具体操作仍有不同。我院自2001-2008年采用此术式治疗100例翼状胬肉患者，效果满意。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者100例（126眼）均确诊为翼状胬肉，其中男61例（78眼），女39例（48眼）;年龄25～72岁。原发性翼状胬肉121眼，复发性翼状胬肉5眼。所有患眼胬肉头部均进入角膜缘3.0mm以上。
1.2 手术方法
1.2.1 胬肉切除 本组100例（126眼）均于眼科手术显微镜下采用局麻手术。术中先用4000u/ml庆大霉素冲洗结膜囊。先行分离胬肉组织上结膜至泪阜下，将胬肉头部剥离角膜，用有齿镊抓住头尖部向内眦方向撕除，使之与角膜分离。植入过深者进一步刮除残余增生组织，但不可过深。分离胬肉与巩膜并剪开两侧筋膜，注意不要伤及内直肌，然后将胬肉组织钳夹后剪除（尽可能多剪）。清理角膜、巩膜面可能残留的增生组织。巩膜面尽可能减少烧灼。将近角膜缘侧变性结膜部分剪除，形成稍比胬肉略宽、横向4ｍｍ左右大小巩膜暴露区。复发的5眼巩膜面放置0.002%丝裂霉素（MMC）棉片2～５min，然后用250ml生理盐水冲洗，注意保护角膜及结膜创缘。
1.2.2 制备角膜缘干细胞移植片 于患眼上方角膜缘处（特殊患者可于下方或对侧眼上、下方角膜缘）。做以角膜缘为基底的、与巩膜暴露区相当大小的、附带0.5mm角膜组织的结膜瓣。
1.2.3 固定缝合 将角膜组织的结膜瓣上皮面向上展铺在胬肉切除后的缺损区，注意植片的角膜缘侧与缺损区角膜缘侧相吻合。展平植片，用10-0尼龙缝线在植片与角膜缘及结膜间断缝合8针，需带缝浅层巩膜，使结膜植片与缺损区周围结膜密切对合，取植片的暴露区不作处理。术毕涂红霉素眼膏，无菌纱布包。
1.2.4 术后处理 术后绷带轻度加压包扎患眼1～2天。待角膜上皮愈合后局部开放，滴角膜宁滴眼液，每日6次。滴复方妥布霉素滴眼液，每日4次，直到术后2～3周。每天裂隙灯显微镜观察角结膜及植片情况，10日后拆线，拆线后每月至少随访1次，随访3个月。
2 结果
2.1 治愈标准 治愈:角膜创面愈合，透明光滑，移植片成活，结膜平复无增生。复发:结膜充血，局部增生，角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。
2.2 术区情况 一般术后3天角膜上皮恢复有轻度水肿，结膜植片颜色较苍白、轻度水肿，术后４～5天角膜上皮水肿减轻，但有浅层浑浊，植片血管逐渐充盈，水肿减轻，1周水肿基本消退，植片颜色由淡白转红润，植片边缘愈合，角膜水肿也消退。2周植片周围组织充血明显减轻，角膜恢复透明。3周后植片和周围边界无明显差异。术眼取移植片处术后2～3天被新鲜上皮覆盖，10～20天局部结膜充血水肿消退，无瘢痕形成。
2.3 手术效果 随访期内121眼治愈，角膜上皮光滑平整，内毗部结膜恢复正常，移植片成活，结膜平复无增生，部分病例球结膜血管少许扩张，但止于角膜缘。5眼复发（3.97%），其中2眼为2次手术者，但较术前为轻。
3 讨论
翼状胬肉的发病机制尚不清楚，可能与紫外线的照射、气候干燥、接触风沙等有一定的关系［2］。环境因素和理化因素等造成角膜干细胞损伤或角膜基质微环境破坏，常引起角膜缘干细胞功能逐渐丧失，造成部分角膜上皮结膜化形成翼状胬肉。翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的眼科常见病，可引起散光和视力障碍，眼部不适感及美容问题，严重影响患者的身心健康。目前，多数学者认为可见光和紫外线作用与翼状胬肉的形成和发展有关。亦有学者认为翼状胬肉的发生与复发均与肥大细胞反应有关［3］。翼状胬肉的治疗主要为手术切除，但手术方式多种多样，传统手术方式复发率高。近年来研究证明，角膜上皮的修复和更新源于角膜缘基底层干细胞的增生分化，正常情况下，角膜缘部的增生抑制了结膜上皮及血管向角膜的侵入，当角膜缘干细胞缺乏或功能下降，这种屏障功能下降致使结膜组织侵入，新生血管形成。由此发现以自体角膜缘上皮移植来治疗翼状胬肉的理论依据。研究认为翼状胬肉尤其是复发性翼状胬肉的发病机制之一，是由于角膜缘部干细胞功能部分缺乏或变性迁移使角膜缘正常结构和功能受到破坏，局部球结膜组织增生肥厚和胶原纤维变性，进而侵入角膜，引起角膜上皮、前弹力层甚至基质层变性、浑浊。本组所采用的自体角膜缘上皮移植的方法为胬肉区重新提供了角膜干细胞，有助于恢复眼表的生理环境，从根本上得到治疗，结果显示效果良好。胬肉组织不仅侵及角膜上皮和前弹力层，而且侵及基质层的浅层。以往常规手术切除胬肉时提倡尖刀在角膜基质浅层内做同一层次分离剖切、往往造成角膜创面刀痕深浅不一，而采用有齿镊抓住头尖部向内眦方向撕除，使之与角膜分离。这种顺应胬肉和角膜组织结构特点而实施的分离方法有助于更好达到手术效果。如果鼻侧球结膜切除过多或伤及泪阜易造成睑球粘连，因为结膜的杯状细胞以鼻侧及半月皱襞部位分布最多，而翼状胬肉手术切除结膜的部位恰在此处，多次手术将使此部位杯状细胞遭受严重损害。如果没有足够的结膜杯状细胞分泌黏液滋润眼表，而使眼表上皮生存的微环境异常，就会使移植的干细胞不能发挥其功能，而使胬肉复发。翼状胬肉切除术后，角膜缘部分受损，通过移植后的角膜缘干细胞的增生、移行，获得角膜上皮修复，恢复了眼表的完整性。因为角膜上皮组织移植起到一种栅栏、屏障作用，易于生长，术后复发。笔者认为，手术操作技巧很重要，术中应尽可能清除增生的翼状胬肉组织，尽量少破坏角膜缘干细胞，是防止胬肉术后复发的关键。笔者手术几点体会：（1）先行分离胬肉组织上结膜优于先剥离胬肉头部，便于结膜的剥离；（2）有齿镊抓住胬肉头部向内眦方向撕除，使之与角膜分离，可顺应胬肉和角膜组织结构特点，使角膜剖面平整；（3）尽可能多剪除胬肉组织和刮除残余增生组织有助于降低复发率；（4）巩膜面尽可能减少烧灼，避免术后植片供血不良而影响愈合。采取胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术，通过精细操作，可以明显降低翼状胬肉的复发率。
【参考文献】
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996,1322.
2 惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社，2001,73-74.
3 柳林，杨德旺，郭容，等 .翼状裔肉与肥大细胞和淋巴细胞.实用眼科杂志，1993,11(6):339-340.