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【关键词】 踝关节 骨折 手术治疗
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0087-02
踝关节骨折在临床上并不少见。我科自2004年1月-2007年12月行手术治疗踝关节骨折46例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男33例，女13例；年龄20～68岁，平均37岁；Danis-Weber分型［1］：A型14例，B型21例，C型11例。
1.2 手术方法 外踝骨折可采用1/3管形钢板或4～6孔窄接骨板固定，后踝及内踝选用加压螺丝钉固定，如合并有下胫腓联合分离，可用1枚4.5mm皮质骨螺钉自外向内贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定，螺丝钉需要足够长，但可以不穿出胫骨内侧皮质。术后给予必要的石膏固定，并适时指导康复锻炼。
2 结果
根据苟三怀的评价标准［2］，优：无痛、功能正常或接近正常，X线示骨折愈合；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线示骨折愈合；可：时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～15°，X线示轻度畸形；差：踝关节负重时有疼痛，跖屈受限30°以上，外观明显畸形。本组46例，优31例，良11例，可2例，差2例，优良率91.3％。
3 讨论
踝关节是负重关节，由于其结构和功能的特殊性，当其骨折时要求尽可能做到解剖复位。踝关节的稳定性由内踝、外踝、胫腓联合三个系统组成，但根据其解剖特性，关键要处理好腓骨下段骨折及下胫腓联合分离［3］。对于X线显示下胫腓分离，距骨及外踝向外移位超过2mm，或距骨与内踝间隙大于4mm时应采用手术治疗。另外，三维重建方法（VR）虽然不能精确显示内部结构，但能显示骨折复杂结构形态，对制定手术具体方案有一定帮助。对于开放性骨折和软组织肿胀较轻的应尽早急诊手术，在肿胀真正出现或张力性水疱形成后，只能给予临时石膏固定，并抬高患肢，配合消肿、止痛等治疗，待肿胀消退后手术，一般不超过14天。手术中固定材料的选择：对于外踝骨折，可选用1/3管形钢板或窄接骨板，需给予适当预弯，注意螺丝钉长度及方向，避免进入关节腔或穿出腓骨后顶压胫骨加重或导致下胫腓联合分离。后、内踝骨折可用半螺纹松质骨螺钉或加压螺钉固定，可根据骨块大小使用1～2枚。外踝复位是保持踝关节稳定的基础。如外踝向上外移位，势必会使踝穴增宽，影响踝关节稳定性出现创伤性关节炎，因此外踝移位达到解剖复位。要求：（1）恢复腓骨的正常长度避免上移；（2）恢复腓骨长轴线外踝的10°～15°的夹角。处理下胫腓联合的分离是保持关节稳定的另一要点，因外踝关节骨折合并胫腓联合分离，同样会导致踝穴增宽，使距骨在踝穴中不稳定，而距骨的不稳定可造成胫距接触面积减少，使关节软骨压力负荷增加，远期出现创伤性关节炎［4］。术中可使用1枚长螺丝钉，于踝关节功能位下穿过腓骨外侧胫骨皮质，以不穿出内侧皮质固定即可。踝关节手术并发症［5］：骨折不愈合、畸形愈合及创伤性关节炎。骨折不愈合及畸形愈合，主要原因为复位不良及固定不牢固，创伤性关节炎除原发性损伤的严重程度外，也与骨折复位不良相关，因此对于手术中最需解决的问题是解剖复位可靠固定。Ahl等［6］认为：术后是否制动对于多数病人的总体结果并没有影响，而且术后负重情况可以取决于医生的选择，而没有具体限制，可以选择包括6～8周避免负重，开始免负重，然后部分负重，只要病人能耐受即可开始完全负重。多数情况下，通过手术复位的踝关节骨折术后5～8周即能很好的愈合，尤其是年轻人。因此笔者认为术后石膏固定4周，这不仅有利于韧带及关节修复，尤其是较为严重的骨折，亦可避免在软骨痂形成前内植物直接负荷或骨折错位。4周后可取除石膏，行踝关节背伸、跖屈锻炼，6周开始逐渐负重。总之，术前正确评估及制定手术方案，术中解剖复位、坚强固定及术后正确指导功能锻炼，就能够从根本上减少并发症，达到恢复踝关节满意功能。
【参考文献】
1 姚太顺，孟宪杰. 踝关节外科.北京：中国中医药出版社，1998，85-88.
2 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗.中华骨科杂志，1993，13（4）：276-277.
3 那国岩，韩学刚. 踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗. 中国矫形外科杂志，2005，13（12）：944-945.
4 Ramesy PL，Hamilton W. changes in tibiotalar area of contct by lateral shift. J Bone Joint Surg（Am），1976，58（3）：356.
5 胥少汀. 骨科手术并发症预防及处理.北京：人民军医出版社，2004，106.
6 武勇.足踝部骨折.北京：人民卫生出版社，2009，254-255.