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【摘要】 目的 总结大肠损伤的诊治经验。方法 回顾性总结分析我院1990-2009年收治的32例大肠损伤患者的临床资料。结果 开放性损伤14例，闭合性损伤18例，结肠损伤30例，直肠2例，多为合并伤，全部行手术治疗。单纯修补22例，右半结肠切除2例,局部肠段切除吻合4例,修补切除吻合加近端造瘘4例。治愈31例，创伤性休克并多器官功能衰竭死亡1例。结论 大肠损伤早期诊断是关键，局部感染不严重、水肿轻、肠管血循好者可行一期手术。正确的围手术期处理十分重要。
【关键词】 大肠损伤；一期手术；围手术期
【中图分类号】 R656.9 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0082-02
大肠损伤在腹部外伤中并不少见,同时,大肠损伤时合并伤多、易感染、死亡率高［1］。因此,及时诊断和治疗,正确的选择手术方式直接关系到病人的预后。笔者自1990年1月-2009年8月共收治外伤性大肠损伤32例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男26例,女6例；年龄15～62岁,平均32岁。开放性损伤14例，锐器刺伤12例,枪弹伤2例；闭合性损伤18例，车祸伤9例,碾压伤5例,坠落伤4例。
1.2 损伤部位 升结肠7例,横结肠7例,降结肠12例,乙状结肠4例,直肠2例。结肠损伤1处19例,2处以上11例。结肠破裂口<1/3周径18例,>1/3周径12例。合并伤有十二指肠破裂、小肠破裂、脾破裂、胰腺挫伤、脑挫伤、肋骨骨折肺挫伤、四肢骨折等。
1.3 治疗与结果 单纯修补结肠裂口22例,右半结肠切除2例,局部肠段切除吻合4例,修补切除吻合加近端造瘘4例。术后创伤性休克并多器官功能衰竭死亡1例，治愈31例。本组病例均无肠瘘等严重并发症发生。
2 讨论
2.1 早期及时诊断 结肠贮存粪便较多,含菌较多,损伤后肠内容物溢出造成严重感染。因此,早期诊断及时手术非常关键。开放性损伤容易得到及时手术,闭合性损伤尤其有其他合并伤时容易被掩盖其症状延误诊治。对这类患者要详细询问病史,仔细分析损伤部位的情况表现及所带来的变化。对闭合性腹部损伤的患者一时不能明确诊断要进行密切的动态观察,对比前后体征的变化。结合一些辅助检查措施如X线腹透、腹部B超、诊断性腹腔穿刺等,对诊断很有帮助。对于复合伤尤其有脑损伤昏迷的患者更要注意腹部情况。对于确定有腹腔内脏损伤患者手术剖腹探查时不能遗漏结肠各部的探查。
2.2 合理选择术式 由于结肠壁薄、血运差、含菌多、损伤后易感染、愈合能力差等特点,因此,传统观点认为分期手术较为可靠。但分期手术又给患者带来多次住院、经济费用高及加重患者心理及身体创伤等特点。自上个世纪70年代以来随着外科技术的不断进步,各种高效抗生素广泛运用于临床,手术操作技巧的提高,围手术期处理得到重视,使得相当多的结肠损伤病例可以进行一期修补或是切除吻合,并且获得成功的报道也越来越多［2～4］。通过本组病例的治疗,在实践中也体会到:对于年龄较轻,身体较好,入院后全身情况稳定,伤后至手术时间短,术中见到局部感染不严重、水肿轻、肠管血循好、合并伤易处理等情况者可选择一期手术。本组病例根据以上适应证来选择术式均获成功且无严重并发症发生,1例死亡也是因为其他原因所致。
2.3 手术操作的要点 由于结肠损伤合并伤多,对于其他出血性的损伤部位应先处理,探查腹内脏器要有序而系统的进行,不能遗漏其他部位的损伤,尤其是十二指肠、胰腺等隐蔽器官。当确诊有结肠破裂时,一般从裂口将远近两端的肠内容物和气体排净。如做右半结肠切除时肠腔不需要特殊处理,而做左半结肠肠段切除吻合时要将近端肠段用大量生理盐水加抗生素冲洗肠腔,但要作好隔离保护腹腔不受污染。选择做吻合的两端肠管系膜要有明显动脉分支且搏动好,不影响吻合的肠壁脂肪垂不要切去,以免影响吻合口血供。吻合完毕的接口部肠段必须无张力、颜色红润。术毕要彻底冲洗腹腔,放置引流管,但保留时间宜长一些。
2.4 围手术期处理 现代外科临床十分重视局部病变与全身情况的关系,不管局部手术做得多好,如果不重视围手术期的其他方面的处理,亦会使手术的成功率降低,反之则可提高手术成功率及降低手术并发症的发生率。患者入院后开始检查，手术过程中以及术后对有休克者应尽快纠正,休克时间越长越不利于修补或吻合肠管的生长愈合,同时要维护好各个重要脏器的功能,纠正水电解质和酸碱失衡,合理选用抗生素等。术后患者较长时间要进行胃肠减压不能进食,从静脉要补充足够的热卡,尽可能选用一些血浆和白蛋白等制剂,加强肠外营养对提高病人的抵抗力和愈合力均有很大帮助,可明显缩短康复过程和住院时间。
【参考文献】
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社,1997，1028-1029.
2 徐少明.结肠损伤时一期切除术的应用.实用外科杂志,1990,10(3):163-165.
3 卜广波,程利林,卜广全.外伤性结肠破裂的手术处理(附42例报告).腹部外科,1998,11(5):220-223.
4 郭有生,周日光,徐以浩.创伤性结肠损伤的处理.中国普通外科杂志,2000,9(3):259.