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【摘要】 目的 探讨介入治疗中对原发性肝癌合并动静脉瘘的治疗方法。 方法 我院2004年1月—2008年5月收治153例肝癌患者，收集并分析其中AVS 26例的临床资料。 结果 26例造影均在动脉期见门静脉或肝静脉提前显影。24例用明胶海绵或弹簧钢圈成功闭瘘并行TACE。 结论 超选择性明胶海绵辅以弹簧钢圈瘘口栓塞术对原发性肝癌合并动静脉瘘的 治疗是一种安全、有效、合并症少的治疗方法，能为肿瘤的碘化油栓塞提供良好的治疗环境。
【关键词】 原发性肝癌；介入治疗；动静脉瘘
【中图分类号】 R735.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2010)03-0139-03
Therapy on primary hepatocellular carcinoma with arteriovenous fistula with report of 26 cases
CHEN Ye-peng,MA Yu-feng.
The Second People’s Hospital of Xintai City, Xintai 271219,China
【Abstract】 Objective To investingate the interventional management of primary hepatocellular carcinoma with arteriovenous fistula. Methods The clinincal date including results of 153 hepatic carcinoma patients between January 2004 and May 2008 were retrospectively reviewed. Results On angiography,hepatic portal vein or hepatic vein were found in all 26 cases at arterial phase. 24 cases were sucessfully performed on embolization with gelatin sponge or coil.Conclusion Superselective embolization with gelatin sponge or coil is safe,effective and of little complications to the therapy of hepatocellular carcinoma complicated by arteriovenous fistula,and it can afford good therapeutic circumstances for embolization with lipidol at the tumor.
【Key words】 primary hepatocellular carcinoma; interventional therapy; arteriovenous fistula
原发性肝癌合并动静脉瘘（AVS）在临床治疗当中比较常见。其发病率国外报道为60%，国内报道为22%［1～3］。介入治疗是目前治疗原发性肝癌（尤其是中晚期肝癌）的首选治疗方法。但由于动静脉瘘的存在，易发生其他脏器误栓，无法行肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，以往都将其列入介入治疗的禁忌。这样，就为许多原发性肝癌合并动静脉瘘的患者提供了治疗机会。我科自2004年1月—2008年5月共收治153例肝癌患者，其中合并动静脉瘘共有26例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共26例，其中男24例，女2例；年龄31～76岁，平均54.2岁。所有患者均经实验室及影像学证实。临床表现主要为右上腹痛、消瘦、腹水、消化道出血等症状。经Seldinger法穿刺股动脉，将４ＦＲＨ总动脉行DSA减影，显示肿瘤血供全貌并确定瘘口位置。根据AVS类型分为三种类型：肝动脉-肝静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘及混合型。
1.2 诊断及治疗方法
1.2.1 肝动脉-门静脉瘘 肝动脉DSA表现为在动脉期可见肝门区门静脉主干及其分支显影，肿瘤染色较差，有时门静脉主干可呈杯口状、条纹状充盈缺损，提示门脉癌栓。肝动脉-门静脉瘘可分为周围型和中央型。周围型表现为动脉期已出现门静脉分支显影，有时与动脉伴行呈“双轨征”。也可表现为碘油栓塞时，肿瘤边缘出现枯枝状的门脉支碘油铸型及碘油门脉显影征；中央型表现为动脉期门静脉主干及大分支显影，以及肿瘤染色表现在门静脉显影之后。
1.2.2 肝动脉-肝静脉瘘 高压造影的动脉期，肝静脉主支显影。居脊柱左侧膈顶附近，并可见造影剂回流至右心房。
1.2.3 混合型 上述现象同时出现。
1.3 治疗方法 如发现动静脉瘘为中央型,应用同轴导管技术将３Ｆ的微导管（强生公司产）超选越过瘘口，行TACE肿瘤染色良好，将导管退回瘘口处，用明胶海绵条或弹簧钢圈栓瘘口。若发现动静脉瘘为周围型或导管无法达到瘘口，则可用明胶海绵颗粒或明胶海绵条，一边栓塞一边造影，直至确认瘘口消失闭塞后再行肝动脉造影检查。根据肝内动脉分支及肿瘤血管显影情况来确定是否做肿瘤碘化油栓塞。若瘘口栓塞良好，其所在肝动脉未被误栓，肿瘤染色较好，则可行肿瘤碘化油栓塞；而瘘口所在肝动脉主干被栓塞，肿瘤血管显影较差，或不能显影，则不宜做肿瘤碘化油栓塞。总之，动静脉瘘口栓塞后，是否做肿瘤碘化油栓塞治疗应根据瘘口栓塞的程度而定，且应密切观察患者的生命体征，有无咳嗽、胸闷等症状。
2 结果
本组26例患者，其表现类型见表1。表1 26例原发性肝癌合并动静脉瘘 仅有2例周围型动静脉瘘，因肿瘤所在肝动脉主干被栓塞，碘油在肿瘤内沉积较差，中断栓塞治疗。其中24例均成功行TACE。其中中央型7例（3例使用弹簧钢圈和明胶海绵条，其余用明胶海绵条栓塞良好），周围型17例，用明胶海绵颗粒栓塞良好，未出现其他脏器误栓现象。
3 讨论
AVS除具有原发性肝癌的临床特征外，还具有以下几个临床特点：肝功化指标明显低于正常并与病程不成比例，常伴轻至中度肝硬化、少尿或中到大量腹水，尤其是合并门静脉瘘，一方面因肝动脉-门静脉短路，肝脏血供差，加剧肝功能损害及肝硬化；另一方面，因肝动脉压力，进一步使门静脉回流受阻，加重门静脉高压，导致更多的腹水及少尿。
动静脉瘘的形成机制尚未十分清楚。国内学者［4］认为其形成原因可能与下列因素有关：（1）肝癌的血供主要来自肝动脉，但肿瘤表面有肝动脉和门静脉的双重供血，肝静脉和门静脉内压远较肝动脉低，常可充当瘤结节的导出血管；发生在肿瘤间的短路可能为形成动静脉瘘的主要原因；（2）动静脉瘘常伴发于静脉瘤栓（门静脉瘤栓多常见）之临近部位，血管造影有时还可见一些细小动脉流向静脉瘤检并使静脉显影，所以认为动静脉瘘的形成与静脉瘤栓有关；（3）门静脉与肝动脉同步分支且彼此相邻，是肝动脉-门静脉瘘较为常见的另一个原因。
对于原发性肝癌合并动静脉瘘的发病率，国外报道为60%，国内报道为22%，本组为17%，与国内报道相近。对合并动静脉瘘的介入治疗方法有很多种，各家选择不同。但原则有二：其一，根据瘘口的类型、位置及分流的大小，选择闭瘘的方法，尽可能关闭瘘口，且要保证所在肝动脉主干不被栓塞；其二，根据瘘口的闭塞情况，决定是否进行碘油栓塞及碘油的剂量。对于栓塞材料的选择，笔者常用明胶海绵、弹簧钢圈，效果较好。明胶海绵具有廉价、取材方便、易制备成各种形态的特点。对于大多数瘘口均能栓塞良好。但少数较大的瘘口，明胶海绵栓塞后有再通的可能，这时需要用弹簧钢圈栓塞。对于瘘口小而导管无法超选择至瘘口或DSA显示不清的多发小瘘口，国内有学者选用直径（1500μm）较大的聚乙烯醇（PAV）材料栓塞，效果好。亦有用无水乙醇行闭塞瘘口的报道［5］。
随着影像技术的发展，尤其是16排螺旋CT血管重建的应用，临床医生可以在治疗前确定动静脉瘘的存在及位置。这就为治疗提供了有力的支持，更多的患者将会因此而受益。
【参考文献】
1 Ngan H,Peh WCG.Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma; its prevalence and clinical significance. Clinical Radiol, 1997,52:36-40.
2 郭力行，何叶琳.肝动脉无水乙醇、碘化油乳剂栓塞治疗原发性肝癌疗效观察.医学影像杂志，1998,8(3):165-166.
3 代学新，姜正全.原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗.医学影像杂志，2003,13（2）：90-92.
4 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学.北京：人民卫生出版社，2000,277-279.
5 郭俊渊.现代腹部影像诊断学.北京：科学出版社，2004,585-591.