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【关键词】 浅析损伤 疾病参与度 法医学鉴定
1 案例摘要
1.1 案例1 死者，男，60岁。2006年8月22日，其被一辆摩托车撞伤后在鞍山市某医院住院治疗，入院诊断为左胫腓骨骨折，行切开复位钢板内固定术，术后9天，因起身准备上厕所时突发心前区疼痛，抽搐，大汗，气短，测血压80mmHg/不清，心电图有肺栓塞表现，心脏彩超示右心系统明显增大，诊断为肺栓塞、急性心梗。
法医检验主要所见：左额部于发际外见有一处2.8cm×1.4cm的皮肤结痂，痂皮脱落。左肘关节背侧见有5.0cm长的缝合创口，其间伴有1.3cm×1.0cm的皮肤结痂。左大腿中下段外侧见有6.5cm×0.5cm及1.5cm×0.5cm的皮肤结痂。左小腿下段外侧至左踝关节外侧见有23.0cm长的缝合创口。左小腿下段前侧及左踝关节前侧见有18.0cm长的缝合创口。
左侧颞顶部有片状头皮下出血，双侧枕叶分别见有片状蛛网膜下腔出血，脑组织无挫伤。打开胸腹腔，见双侧胸腔内积有多量血性液体，原位切开肺动脉主干，见其内有一条暗紫红色血栓，剪开肺动脉分支，见血栓头部位于左肺上叶动脉内，红白相间，血栓尾部位于右心房腔内。切开死者左小腿后部皮肤，切开腓肠肌，见肌肉断面内深静脉内有暗紫红色血栓形成，左侧胫腓骨粉碎性骨折。
取死者肺动脉主干中血栓及左小腿深静脉内血栓进行病理组织学检验见左小腿深静脉血栓及肺动脉血栓两者成分相同，均为混合栓子。各器官主要病理诊断：缺血缺氧性脑病;肺淤血水肿;间质性肝炎、局灶性肝坏死。
1.2 案例2 2009年9月13日死者在鞍山市某区因与人发生口角、激烈争吵、厮打后，倒地死亡。
法医检验主要所见:颜面淤血、青紫，双眼球睑结膜数处点状出血，左侧颞枕部见有头皮肿胀，其头皮外表见有多量散在的出血点，右侧顶枕部见有头皮肿胀，鼻尖及右上唇皮肤见有数处点状表皮剥脱，右侧腕关节外侧见有数处点条状表皮剥脱。
头部可见散在的片状头皮下出血，硬脑膜完好，硬脑膜外、下未见出血，蛛网膜下腔未见出血，脑表面未见挫伤出血。心腔内血液呈暗红色，流动状，病理大体检验心脏重达600.0g，心肌切面有多处散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达Ⅱ～Ⅲ级。
主要病理诊断：冠心病、管腔狭窄Ⅲ级、急性心肌缺血性改变、多器官小动脉硬化累及心脑肺肾等;肝脂肪变性;各器官普遍淤血、水肿。
2 讨论
判定损伤与疾病的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性，以确定损伤和疾病的关系。在伤病共存的法医学鉴定中，往往会存在其他较多的参与因素，如医源性因素、自然因素等，这些因素都直接会影响损伤与疾病的发展进程及后果。笔者遇到两例同样是肺脏被刺破的案例，由于医疗因素的差别，1例抢救及时，没有生命危险，评定为重伤，1例由于医生的疏忽，未及时缝合创口导致失血性休克而死亡。因此在涉及伤病共存的法医学鉴定中，鉴定人应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则，全面系统的进行尸体检验，并详细了解病例资料，以明确损伤的部位、程度，疾病的性质，正确认识损伤、疾病及死亡的发生发展的过程，严格准确地确定损伤与疾病的关系及各自在死亡中所起的作用。另外在鉴定中必须用词准确。如“外伤性”与“外伤后”，“导致”、“造成”与“引起”、“发生”，还有表述损伤参与度的词语，如诱发、辅助、主要等，这些用词决定着损伤的程度、性质以及外伤参与程度，因此在法医学鉴定中要严格用词，准确表述，要做到“咬文嚼字”的程度，为法庭审判及民事赔偿提供可靠、准确的证据和依据。
案例1中死者由于车撞伤后左侧胫腓骨粉碎性骨折，入院后下肢制动，长期卧床，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，形成下肢深静脉血栓，因为突然起身导致血栓脱落，后随血流至左肺上叶动脉，使肺动脉内阻力加大，导致急性右心衰竭，同时左心回流血量显著减少甚至突然中断，导致冠脉灌流不足、心肌缺血，引发心源性休克，另外机体通过肺-心迷走神经反射引起肺动脉、冠状动脉及支气管发生痉挛，加重心力衰竭、休克等引起死亡。因此损伤造成的左侧胫腓骨骨折所带来的并发症肺动脉栓塞导致死者直接死亡，可以认定死者肺动脉栓塞与外伤(左侧胫腓骨骨折)存在直接因果关系，死亡后果与原有疾病无关。案例2中死者损伤比较轻微，对人体重要器官没有直接危害，尚不能单独构成本例死因。但值得注意的是，解剖见死者心肌切面有多处散在的小灶状颜色苍白区，左室乳头肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达Ⅱ～Ⅲ级，病理诊断为冠心病、急性心肌缺血性改变、多器官小动脉呈硬化性改变。冠状动脉粥样硬化性心脏病多在症状发生后短期内死亡，常常在发病时有明显诱因，如劳累、体力活动增加、争吵、外伤等。本例中，死者在原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，争吵、厮打及轻微外伤，诱发其冠状动脉痉挛，使心肌供氧与需氧失衡，造成心肌急性缺血，导致心室纤颤，导致呼吸循环功能障碍而死亡。因此，其疾病为主要死亡原因，损伤仅仅起到诱发疾病的作用。