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【关键词】 肺 孤立结节性病灶 CT诊断
肺内孤立结节(SPN)是指孤立小结节(≤3cm)的良、恶性病变。SPN是影像学诊断的难题之一，由于孤立性结节是指直径≤3cm的团块状病灶，故孤立性结节影的高分辨率、低噪声比、图像质量稳定、高清晰度等是发现结节的重要因素之一，该病灶在日常工作中常见且常很难做出比较明确诊断，结节进一步增大对诊断比较容易，但与肿瘤的早发现、早诊断、早治疗又相互矛盾。为了进一步提高SPN早诊断，为早治疗提供良好的建议，本文对SPN作回顾性分析，回顾我院2002年12月—2009年12月被证实的60例不同年龄阶段肺内孤立结节性(SPN)影像表现及病理结果对照分析，观察征象有边缘结构、内部密度，平扫及增强密度变化，强化程度，病灶邻近肺组织改变。现报告如下。
1 临床资料
60例病中，男42例，女18例。全部病例均采用日立公司PRATICO单螺旋CT扫描，常规平扫及增强+薄层重建及+多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)精确反映结节边缘及内部结构;根据CT纵隔窗测定结节的径线。 结果：恶性肿瘤37例，其中腺瘤5例，鳞癌17例，转移瘤13例，小细胞未分化癌2例;良性病变23例，其中结核球9例，炎性假瘤5例，肺隔离症2例，斜裂叶间包裹性积液2例，霉菌球3例，肺囊肿2例。年龄30～78岁，平均58岁，其中恶性病变患者平均年龄64岁，良性病变患者平均年龄45岁。60例≤3.0cm肺内孤立性结节，包括有钙化、空洞及胸腔少量积液、纵隔淋巴结增大病例，不包括肺不张、阻塞性肺炎及局限性胸膜增厚形成肿块病例。
2 讨论
2.1 内部结构 密度为均匀软组织密度，内有散在点状钙化，良性可能性明显增大，内含气体密度及支气管虫气征则炎性结节可能性大;但是孤立性结节密度多为均匀性的，更多学者认为不均匀性对结节定性诊断有帮助，且从这一均匀性所衍化出来的不均匀表现更具有诊断意义;空泡征、空气支气管征、结节内透亮影。肿瘤中残留的含气正常肺组织和支气管、肿瘤沿肺泡壁或间质浸润生长、未完全充填的肺泡腔及伴有乳头状肿瘤结构的含气囊腔，是形成空泡征的组织学基础，也可能是癌组织坏死，继而坏死物部分排出所致，同时可能向癌性空洞过渡，应强调空泡征对早期肺癌有重要价值，空泡征透光影内缘有结节状或不规则边缘，提示为恶性。
2.2 边缘结构 (1)分叶征：指肿瘤边缘凹凸不平而呈花瓣样突出，参照国内学者提出的分叶标准将分叶的弧比小于或等于0.3定义为浅分叶，弧比大于0.3为深分叶。分叶征形成病理基础：肿瘤分裂增殖与癌细胞核DNA含量及异常程度有关，深分叶征越明显则恶性程度越高，恶性程度高的肿瘤，瘤体内含有多种不同组织学结构类型，细胞分化程度差异增大，肿瘤生长时边缘各部位的速度差别明显，易形成深分叶征;分叶征(包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征)：肿瘤不同部分的不均发育，继发于肿瘤生长的组织反应，尤其是结缔组织增生;局部组织改变，包括解剖结构、局部血供不同或既存的病理改变等，以上原因均可致结节呈不同程度的深、浅分叶，常认为深分叶是肺癌的表现。肿块边缘光滑：良恶性结节均可表现为光滑边缘，虽然结节边缘特征具有诊断价值，仅此征象定性诊断不可靠，但强烈提示进一步考虑诊断。
(2)毛刺征：肿瘤在肺窗上自瘤体边缘向周围伸展的，无分支的直而有力的细短线条影，粗约1mm，长约2～5mm;病理基础：为肿瘤向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生，纤维条索形成，多呈放射状或毛刺状改变;粗毛刺是由于血管/支气管或血管/细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润或者由于结节的压迫导致小支气管的闭塞所引起的亚肺段不张所形成，而短细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。短细毛刺不能作为恶性的特定征象，但仍强烈提示为恶性改变，而大部分学者认为是肿瘤的细胞浸润结果。
(3)胸膜凹陷征：即兔耳征，指近脏层胸膜面其底部在胸壁，尖指向结节的小三角形影或小喇叭状阴影，结节与三角形影间有条状影相连;病理基础：是由于腺癌组织内部炭末沉积和致密胶原纤维反应引起瘢痕收缩，通过肺的纤维直架结构牵拉游离的脏层胸膜所致，是诊断周围型肺癌的重要依据，但多肿瘤恶性程度分级无显著意义。
(4)血管集束征：指血管到达瘤体或周围血管向瘤体聚拢移位;该征的形成主要是支气管动脉，少部分来自肺动脉及其他侧支。该征CT表现：一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤;肺内血管受牵拉向结节方向移位;血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他SPN，且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征，血管扩张增粗，但无僵直、牵拉表现。此征反映肺癌邻近结构变化。病理基础：瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏使肺纤维支架结构塌陷皱缩，周围血管受牵拉或包绕所致。
(5)孤立性结节周围肺气肿及周围卫星病灶：肺气肿，表现为结节周围多处低密度区。主要为病变周围瘢痕性肺气肿，主要原因是结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织;卫星灶，以结核瘤常见，偶见于肺癌。MSCT的发展，使许多学者越来越多地关注表现为磨玻璃样(GGO)改变的更早期的肺癌。表现为GGO的结节病理改变为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无肺泡壁塌陷，肿瘤内弹性纤维轻度增生，网状结构较完整，肿瘤的恶性程度较实变结节低，由于表现为GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100%的存活5年以上，所以，正确判断发现的GGO对挽救患者的生命至关重要。
2.3 肺内孤立性结节的CT增强 增强后动态扫描有三种情况：增强后明显强化;增强后扫描时间延长，仍未强化(差值≤10Hu);增强后开始轻微强化，呈逐渐上升趋势。病理上恶性孤立结节微血管基底膜不完整，弥散较快，而良性孤立性结节微血管基底膜完整，弥散可能慢，影响增强效果。肺内孤立性结节的CT增强扫描征象有：条状或斑点状强化：为肿瘤内较粗大、迂曲的小血管，可能是残留在肿瘤内的宿主血管，而非肿瘤新生血管，仅见于肺癌;均匀强化：为腺癌易形成丰富、均匀、单一的筛孔状血管网，瘤实质无坏死或坏死灶极小，CT难以分辨致整个肿块呈均匀高强化，常见于腺癌;不均匀强化：为肿瘤血管大小及分布极不均匀，间有不规则灶性及片状坏死，常见于鳞癌;环状强化：不完全蛋壳状，为中央无强化区，由于干酪或液性坏死区组织，周边为富血管的纤维肉芽组织，常见于结核结节;不强化：病理上整个结节为均匀红染无结构坏死组织，无血管结构，多见于结核结节通过强化值可很好区分良性结节，但不能区分活动性炎性结节与恶性结节，通过灌注值及结节主动脉强化值比有助于鉴别活动性炎性结节与恶性结节：恶性结节-主动脉强化值比95%可信区间为13.2%～15.3%，63.24%恶性结节低于15%;炎性结节-主动脉强化值比95%可信区间为16.6%～20.4%;10%炎性结节低于15%;恶性结节灌注值95%可信区间为2.79～3.25ml/(min·kg)，10.3%的恶性结节灌注值高于4ml/(min·kg);炎性结节灌注值95%可信区间为3.21～9.48ml/(min·kg)，10%的炎性结节灌注值低于4ml/(min·kg);炎性结节平扫CT值明显低于恶性结节，可见灌注值及结节-主动脉强化值比结合结节CT值及形态学特征有助于鉴别炎性与恶性结节。
2.4 对肺内SPN在有条件情况下可以考虑做PET-CT检查 良性影像征：内部密度均匀，边缘界限光滑，邻近肺野有播散灶，有胸膜增厚或纤维化，空洞内缘光滑，壁薄有积液伴液平;钙化形态及有无脂肪密度，脂肪密度要与部分容积效应区别，必要时结合MRI图像。综合分析考虑做出比较准确影像诊断结果：临床症状、体征、常规检验和数字式摄影(CR、DR)仍是肺内孤立性结节初诊的依据。孤立性结节的影像学诊断主要是围绕其形态、边缘特征、内部结构、密度特征及其周围改变，分析肺内孤立性结节良恶性应注意不能仅靠个别特征而加以诊断，应多种影像特征相结合和影像诊断与临床相结合，在平片(CR、DR)的基础上结合螺旋CT、HRCT可以做出正确率较高的诊断，特别是MSCT的发展，充分运用相关软件可以更好地作出诊断，少数疑难病例，最终的定性还得依靠纤维支气管镜或穿刺活检，否则难免误诊。恶性影像征：SPN大小，内部密度在病灶较小时可以均匀，较大时则可有液化坏死;坏死物咳出后可留下空洞，伴或不伴液平，空洞壁厚，内壁不光滑;可有结节状软组织密度影突向空洞腔内，边缘可有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征。
综上所述，将良性与恶性征象做综合比较，良性征象大于恶性征象则诊断良性结节，反之诊断为恶性结节。
对不能明确结节性质的可采用2005年Fleischner协会高危人群CT鉴别诊断肺内结节者推荐方案：SPN≤4mm，12个月后CT随诊，无变化则不再随诊;4mm8mm的SPN应行CT增强、PET和或活检或3、9、24个月CT随诊。
2.5 良恶结节的鉴别 绝大多数直径2～3cm的肿块是恶性的，而<1.5cm者要根据患者的年龄、临床表现、病灶的形态、密度、边缘及邻近改变等进行综合分析，除5例基本确诊为良性肺结节外，其余均证实为良性结节的诊断，主要表现：(1)小卫星灶;(2)均匀致密的钙化;(3)结节边缘光滑、规整;(4)结节肺门一侧多条比较细而密度较淡的浅条状影，在本文9例结核球内均可见此种改变，可能与淋巴管引流有关;(5)<3cm病灶如出现空洞以良性病变为多见。以下征象有助于提示恶性病变：(1)母子灶;(2)空泡征;(3)病灶边缘深分叶、刺状突起、毛刺或毛糙;(4)伴有肺门模糊或肺门纵隔淋巴结肿大、少量胸腔积液等。对不能明确性质的SPN建议活检：因为活检是肺内占位性病变确诊或分期非常重要的手段，该检查直截了当，缩短确诊时间，如果等待SPN直径增大25%以确定其为肺癌可疑结节的时间需30～450天，且大部分活检方法属于微创或少创，活检必须注意没有发现癌细胞并不是就一定没有癌变。
【参考文献】
1 宾精文.周围型肺腺癌的CT征象分析诊断及鉴别诊断.中国CT和MRI杂志,2008,6(4):24-27.
2 孙鹏飞.CT支气管征对周围型肺孤立性病灶的诊断价值.中华放射学杂志,2008,42(9)：927-931.