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【关键词】 人群血脂流行病学 研究进展
心脑血管病已成为我国城市和农村人群的第一位死亡原因[1～3]，而血脂水平异常是动脉粥样硬化发生和发展的必要条件，我国的队列研究表明血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素[4～8]。因此，了解我国人群的血脂水平对我国医疗卫生事业的发展有着重要的意义。我国人群的血脂流行病学起步较晚，但近30年来在加强与其他国家同行间的合作和交流中得到了迅速发展，20世纪80年代以后国内开展了许多大型的有关血脂的流行病学研究，包括中国多省市心血管病及危险因素的人群监测(MONICA)研究(1984—1993年)，中美心血管病流行病学合作研究(基线研究1983—1984年)，11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线调查)，心脑血管疾病高发区、低发区的危险因素及流行趋势的对比研究(1992—1994年)，中国脑血管病流行病学研究(1993年)，亚洲心血管病合作研究(InterASIA)(2000—2001年)，第4次全国营养调查(2002年)，第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究(2004—2006年)等等。此外，还有许多不同地区人群血脂流行病学调查和研究。我国人口众多，地域分布广，尽管这些研究结果还不能完全代表全国的情况，但这些研究提供了我国不同年代、不同人群的血脂水平及其分布特征，还有血脂异常患病率等数据的主要特征和变化趋势等。从这些研究不仅看到我国人群与欧美等国血脂水平及其影响因素的差异，同时还看到了我国经济发展和生活方式的改变对人群血脂及其他代谢异常的重要作用和不利影响。进一步证实了我国人群血脂异常对主要心血管病发病的作用。现就上述资料，对我国人群血脂分布特征(地域、民族、性别和年龄)，我国人群血脂异常发病率，血脂变化趋势和影响因素以及我国人群血脂临床控制状况分别进行简要阐述。
1 我国人群血脂分布的特征
1.1 不同地域人群血脂水平的差异 中美心血管病流行病学合作研究(基线研究1983—1984年)：该研究用国际标准化的方法，检查了北京和广州两地35～54岁工人、农民的血脂及其他心血管疾病危险因素水平。结果显示：北京样本人群的甘油三酯(TG) (1.24±0.83)mmol/L和高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平高于广州样本人群TG (1.18±0.97)mmol/L和HDL-C水平，而北京样本人群的LDL-C水平则低于广州样本人群[(2.86±0.92)mmol/L比(2.91±0.73)mmol/L]，北京样本人群的TC水平与广州样本人群的TC水平相似[(4.80±0.98)mmol/L比(4.72±0.83)mmol/L]。两地的TG、TC、LDL-C和HLD-C水平均表现为城市高于农村[9]。
11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线研究)：是目前我国样本较大、年龄范围较宽、地理覆盖面较广的大型流行病学研究。这项研究采用非随机整群选样，加上群内按年龄性别组随机抽样取得样本，年龄范围为35～64岁，样本达到30000人。结果显示：血清TG水平存在明显的地区差异，血清TG水平最高的是四川成都人群，男女分别为1.77mmol/L和1.85mmol/L;而浙江农村人群的血清TG水平最低，男女分别为0.83mmol/L和0.84mmol/L。血清LDL-C也存在明显的地区差异，广州郊区农民的平均LDL-C水平男女分别为3.87mmol/L和3.96mmol/L，而河南郑州城市男女人群LDL-C的平均水平2.15mmol/L和2.20mmol/L。但地区差异并无明显北方高于南方或城市高于农村的趋势[10]。
中国MONICA研究(1984—1993年)：该研究对中国16个省市500万人群进行了为期10年的心血管疾病和其主要危险因素的人群监测。按年龄性别分层随机抽样的方法，在1984—1985年、1988—1989年和1993年进行了3次包括TC和HDL-C测定在内的横断面危险因素调查，每次横断面研究样本均在20000人以上，研究对象年龄范围为25～64岁。其中以第2次调查覆盖面最广，质量最好，数据资料也比较完整可靠。中国MONICA研究1989年第二次危险因素横断面调查结果显示：人群的血清TC水平以山东青岛最高，年龄标化后TC男女分别为4.80mmol/L和5.0mmol/L，而上海农村人群血清TC水平最低，男女分别为3.58mmol/L和3.61mmol/L，内陆的南方地区人群平均血清TC水平低于沿海地区或北方地区，各地区间的平均HDL-C水平也存在明显差异，但与TC水平的地区差异并不一致[11，12]。
中国脑血管病流行病学研究(1993年)：这项研究在中国六大区(东北地区、华北地区、华东地区、西北地区、华南地区、西南地区)14万余人人群中筛查11677例40岁以上卒中易患个体的血脂水平进行了横断面的调查。结果显示：东北地区人群的TC水平最高(6.01±0.015)mmol/L，西南地区人群最低(4.31±0.022)mmol/L;西北地区人群的TG水平最高(1.78±0.022)mmol/L，华南地区人群最低(1.40±0.027)mmol/L;华南地区人群的LDL-C水平最高(3.24±0.026)mmol/L，东北地区人群最低(2.19±0.019)mmol/L;华北地区人群的HDL-C水平最高(1.53±0.005)mmol/L，东北地区人群最低(1.38±0.006)mmol/L。血脂水平存在明显的地区差异，其中北方人群的TC和TG水平高于南方人群[13]。
亚洲心血管病合作研究(2000—2001年)：是近年来国内具有国际影响的大型人群血脂流行病学研究。这项研究采用4个阶段分层抽样的方法，在35～74岁人群范围内抽取城市农村人群19012人，其中15383人接受了血脂的检查。这项研究不仅包括中国城市及农村人群的TC、HDL-C、LDL-C和TG水平，而且第一次提供了全国范围内有关高胆固醇血症知晓率、治疗率和控制率的数据。结果显示：血清TC、TG和LDL-C水平在人群中的分布为北方高于南方。血清HDL-C水平在人群中的分布也存在明显的地区差异，男女两性均为南方高于北方;城乡差异上表现为城市人群血脂水平高于农村[14]。
中国居民营养与健康状况调查(2002年)：这项研究是在卫生部、科技部和国家统计局的共同领导下，由卫生部具体组织各省、自治区、直辖市相关部门在全国范围内开展了“中国居民营养与健康状况调查”。这是我国首次进行的覆盖全国的膳食、营养以及高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常的综合性调查。覆盖了全国31个省市，是迄今为止中国最大范围的血脂和其他危险因素调查[15]。结果显示：我国人群血清TC水平存在明显的地域性差异，城市高于农村，以大城市最高，经济水平低的四类农村最低。城乡居民TG和HDL-C水平相当，地域性差异不明显;但LDL-C水平的地域性差异明显，广州郊区居民男性与女性平均血清LDL-C分别为3.87mmol/L和3.96mmol/L，比河南省郑州城市居民高1.72mmoL/L和1.75mmoL/L，但这种北方地区高于南方地区或城市高于农村的变化趋势并不十分明显[16，17]。
上述不同时期对我国人群血脂水平的研究所得结论不完全一致，表明我国血脂在变化，不同时期有不同时期的特点。但是都显示我国人群血脂水平存在地域差异，多数研究显示为TC和TG水平北方高于南方，沿海城市高于内陆城市，城市高于农村。
1.2 年龄特征 11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线研究)结果显示：女性TG水平随年龄增加而增加，其上升趋势差异有显著性(P<0.01)，而男性无此趋势(P>0.05)。女性在44～54岁年龄组变化最大，进一步分析绝经前平均TG水平为1.13mmol/L，绝经后为1.36mmol/L(P<0.001)[10]。
中国MONICA研究1993年第三次危险因素横断面调查结果显示：TC水平在男女均随年龄上升而增高，但女性的升高较为明显[18]。
亚洲心血管病合作研究(2000—2001年)的结果显示：TC、LDL-C水平在男性65岁之前随年龄的增长而上升，而在女性整个年龄阶段均随年龄的上升而增高，且女性较为明显[14]。
中国居民营养与健康状况调查(2002年)结果显示：血清TC和TG水平随着年龄的增长而逐渐升高，以女性升高更为明显，≤44岁女性TG水平低于同年龄男性，至45～59岁开始超过男性，至≥60岁，明显高于男性，HDL-C 不同年龄组之间差异无显著性[16，17]。
上述研究都显示我国人群的血脂水平随着年龄的增长而增高，这种变化在男女间又有不同，而女性在绝经后血脂上升的趋势较同年龄组的男性更为明显。
1.3 性别特征 中美心血管病流行病学合作研究(基线研究1983—1984年)结果显示：男性血清TC水平为4.11～4.78mmoL/L，LDL-C为2.03～2.86mmol/L，TG为2.44～2.91mmol/L;而女性则分别为4.03～4.86mmol/L、1.95～2.86mmol/L，2.34～2.99mmol/L;男性HDL-C相对较高，与女性接近，分别为1.27～1.40mmol/L和1.25～1.53mmol/L[9]。
11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线研究) 结果显示：研究人群中35～64岁男性平均血清TG水平为1.37mmol/L高于女性的1.21mmol/L(P<0.001)[10];LDL-C的总平均水平在男性女性间的差别不明显，而在各年龄组间差别显著[10]。
中国MONICA研究1989年第二次危险因素横断面调查结果显示：年龄调整后男性TC的均值为3.58～4.80mmol/L，女性3.6l～5.00mmol/L，男性HDL-C的均值为1.08～1.38mmol/L，女性为1.13～1.44mmol/L，部分人群女性HDL-C水平轻度高于男性[11，12]。中国MONICA研究1993年第三次危险因素横断面调查结果显示，同一地区的男女血脂水平无明显性别差异[18]。
但中国脑血管病流行病学研究(1993年)的结果显示，同一地区女性的TC、LDL-C及HDL-C含量均高于男性[13]。
亚洲心血管病合作研究(2000—2001年)的结果显示：男性血清TC、HDL-C、LDL-C年龄标化总均值分别为(4.79±0.016)mmol/L、(1.33±0.01)mmol/L和(2.81±0.013)mmol/L低于女性的(4.89±0.015)mmol/L、(1.37±0.008)mmol/L、(2.88±0.013)mmol/L;而男性血清TG年龄标化总均值为 (1.46±0.016)mmol/L，高于女性(1.43±0.014)mmol/L[14]。
中国居民营养与健康状况调查(2002年)的结果显示：18岁人群血清TC男性为3.81mmol/L，女性为3.82mmol/L，但是44岁以下的女性TC水平低于同年龄的男性，至45～59岁开始超过男性，60岁以后，明显高于男性;18岁以上人群的血清HDL-C水平女性为1.33mmol/L高于男性的1.26mmol/L;18岁以上人群男性TG平均水平1.13mmol/L高于女性的1.05mmol/L[16，17]。
根据上述研究，我国不同时期不同地区男女间的血脂水平差异特点各异。
2 中国人群血脂代谢异常患病率
中美心血管病流行病学合作研究(基线研究1983—1984年)的结果显示：参照当时美国国际胆固醇计划的诊断标准，样本人群确诊高脂血症的比例北京高于广州。样本人群高脂血症的流行特点是城市高于农村，除了广州农村样本人群外，其他样本人群高脂血症的流行特点是女性高于男性[9]。
11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线调查)结果显示：各协作省市35～64岁人群总计的血脂异常的合计年龄标化患病率高达42.90 %(患病率标准为TC≥200mg/dL，或LDL-C≥130mg/dL，或HDL-C<40mg/dL，或TG≥150mg/dL中任意1项者)或25.1%(分子包括TC≥240mg/dL，或LDL-C≥160mg/dL，或HDL-C<40mg/dL，或TG≥200mg/dL)。不同地区间各种血脂代谢异常均存在明显差异，在本研究的11个地区中，有人群血脂超过临界水平以上者的合计患病率在40%以上的有6个地区，30%以上的则有8个地区[11，12]。
亚洲心血管病合作研究(2000—2001年)的结果显示：2000—2001年中国35～74岁人群中年龄标化血清TC水平升高5.20～6.21mmol/L约占23.8%，而9.0%血清TC已经升高;在人群中的分布为女性高于男性，北方高于南方，城市高于农村。2000—2001年中国35～74岁人群中年龄标化血清LDL-C水平升高3.38～4.13mmol/L约占17.0%，升高4.16～4.91mmol/L约占5.1%，超高≥4.94mmol/L约占2.7%;总体上表现为女性高于男性，北方高于南方，城市高于农村。2000—2001年中国35～74岁人群中年龄标化的低HDL-C<1.04mmol/L约占19.2%;在总体上表现为男性高于女性，北方高于南方[14]。
中国居民营养与健康状况调查(2002年)的结果显示：我国≥18岁人群高胆固醇血症(血清TC≥5.72mmol/L)患病率为2.9%，高甘油三酯血症(血清TG≥1.70mmol/L)患病率为11.9%，低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率为7.4%，总的血脂异常患病率达18.6%。高甘油三酯血症患病率随年龄增长，男性老年人群中患病率有所降低;而女性中则是随年龄增长，患病率升高。青年男性患病率高于青年女性;老年女性患病率高于老年男性。城市人群血脂异常患病率高于农村，但有些三类农村达到或甚至超过城市水平。低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率男性普遍高于女性;在男性中，城市患病率略高于农村(除外三类农村);在女性中，农村高于城市，其随年龄的变化趋势不是很明显。总的血脂异常患病率的变异规律与甘油三酯血症患病率近似[16，17]。
3 我国人群血脂临床控制状况
3.1 第一次中国血脂临床控制状况调查(2000年) 1997年我国首次公布《血脂异常防治建议》[19]了控制血脂异常特别是LDL-C升高对预防和减少心血管病事件的作用，积极防治血脂异常成为临床上心血管病防治工作中的重要环节。2000年第一次中国血脂临床控制状况调查协作组对我国12个大城市25家三级甲等医院2136名高胆固醇血症患者的临床血脂控制状况调查。结果表明：在正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中，仅26.5%的患者血脂水平达到了1997年我国公布的《血脂异常防治建议》推荐的目标水平[20]，这代表了我国高水平的医疗机构中血脂防治的情况，如果考虑到广大基层医院，血脂防治达标率可能比研究所得数据更低。
3.2 第二次中国血脂临床控制状况调查(2006年) 2006年由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头组织，在全国21家省部级医院和6家地市级医院开展了“第二次中国临床血脂控制现状调查研究”。结果表明：(1)依据美国2004年NCEP ATPⅢ最新报告[21]达标率为34%，低危组、中危组、中高危组、高危组和极高危组达标率分别为85%、78%、61%、31%和22%，差异有显著性(趋势性检验P<0.001);依据我国2007的《中国成人血脂异常防治指南》[22]，总达标率为50%，低危组、中危组、高危组和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%，组间差异及趋势性检验均有显著性(P<0.001)，与2000年资料比较，临床高胆固醇血症患者达标率显著高于前者(39%比26.5%，P<0.01)，无论中危患者(有危险因素)和高危患者(有动脉粥样硬化性疾病)均显著高于2000年。但与新的指南要求相比仍很不理想。(2)在使用调脂药物的患者中，94%的患者启动调脂药物治疗有指南依据，80%的患者使用他汀类药物，与此类药物循证医学证据最多、更被临床医生熟知和认同有关。接近90%的患者采取了不同程度的饮食治疗。约15%的患者无任何血脂异常，但合并动脉粥样硬化性疾病。表明血脂水平异常不再是启动调脂治疗的必要条件，调脂治疗正从为控制血脂异常向为心血管病二级预防转变。(3)女性达标率低于男性，基线血脂水平越高达标率越低，危险分层越高达标率越低，使用他汀类药物能够加倍提高达标率。此外，本次调查还发现不同药物联合治疗有更高的达标率，他汀类药物的剂量对达标率有明显的影响[23]。
4 小结与展望
本文以近30年来我国主要的几个大型血脂流行病学研究数据为基础，简要分析了我国人群血脂代谢的特点、血脂异常患病率以及血脂异常的临床控制状况。反映了我国人群血脂水平、影响因素和变化情况的主要特征和趋势。通过这些研究不仅看到我国人群与西方冠心病高发人群血脂水平的差异，同时也看到了我国经济发展和生活方式的改变对人群血脂及其他代谢异常的重要作用和不利影响。显示有明显的地区差异、城乡差异、性别差异和年龄差异。我国人群的平均血脂水平在过去30年里迅速上升[24]，全国目前估计有各类血脂异常者1.6亿人[25]。目前我国对大规模人群血脂水平的调查较多，但在高脂血症的患病率、知晓率、治疗率、控制率以及达标率的研究相对较少，近年来我国人群血脂异常患病率(特别是城市人群)有增高趋势，因此，如何科学防治血脂异常，提高公众的意识和知识，使公众对血脂异常的危害性有充分的认知;以及临床医生如何制定更合理、有效和安全的治疗措施来提高达标率，从而降低冠心病和卒中的心脑血管疾病的发生率，都是目前我国血脂防治工作面临的重要问题。
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