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【摘要】 目的 评价结合胆管腔内超声(IDUS)对经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后残余结石确诊及进一步清除的护理配合方法及效果。方法 对50例ERCP术后患者抽取10例行配合胆管内残余结石的确诊及进一步清石的方法。结果 成功8例，2例没有残余结石。结论 术前熟悉器械性能，认真做好患者心理护理和术前准备，术中医护紧密配合，术后密切观察，是顺利完成结合IDUS对ERCP术后残余结石进一步清除的有利保障。
【关键词】 胆总管结石;内镜下逆行胰胆管造影;胆管腔内超声;护理
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)，是将内镜插入十二指肠降部，寻找胰胆管开口的十二指肠乳头，再经活检口孔插入造影导管，注入造影剂进行胰胆管造影，直视观察十二指肠乳头的形态及通过X线影像观测胰腺、胆囊、肝脏有无病变并或进行内镜下治疗的一种技术。该技术具有创伤小、恢复快、疗效肯定等优点，但ERCP和EST虽属一种微小侵入性手术，但因术中无法确保全部清除残余结石而使患者需要进行第二次、甚至第三次的反复ERCP术，近几年随着新技术的发展，一种超声微探头应运而生，可经内镜活检钳孔道插入，深入到胰胆管中进行腔内超声检查(IDUS)，并可与ERCP相结合[1，2]，从而获得更为满意的胰胆管影像，为残余结石的确诊及清扫提供了有利的保障，大大提高了ERCP的成功率。现将护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1—12月在我科行常规ERCP术50例，选择本组患者10例，其中男5例，女5例，年龄47～86岁(65.58±11.98)岁，均选胆总管超大结石4例，症状明显但MRCP影像不清2例，胆总管扩张又没有明显结石2例，泥沙样结石2例。临床表现为腹痛、发热、黄疸5例，腹痛、黄疸3例，腹痛、恶心呕吐2例。
1.2 设备与器械准备 仪器侧视十二指肠镜(Olympus TJF-240、260，Fu-jinon ED-450)，德国艾尔博BRBE智能电刀，超声微探头(Olympus UM-2R-10、UM-2R-12，Fujinon PL-2220-15);波士顿超滑导丝，乳头切开刀造影导管，各型取石篮，取石气囊，碎石器，鼻胆管，同时准备吸引器，监护仪，氧气装置，配备有电视荧光屏的X线机，冷光源，摄像系统，常规ERCP术及超声治疗所必需的用品，检查电源、电插座，连接好十二指肠镜、超声内镜和彩色多普勒超声主机，超声内镜前端安装好水囊并注水检查水囊是否漏水并调整好水囊位置，检查超声内镜注水、注气、吸引情况，所用内镜均用氧(酸)化电位水浸泡消毒10min,配件均用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗备用，造影剂为碘海醇，一般以1：1稀释备用。
1.3 操作方法 本组患者均在常规ERCP术中，顺利插管，造影，切开十二指肠乳头，电凝，网篮取石(对于较大结石采用碎石后取石)，直至X线透视下看不到结石，为确诊胆道是否存有残余结石而行IDUS探查，护士协助患者变换体位，取左侧卧位，在双通道内镜活检管道口安装小探头专用注水接口及阀门。将超声驱动装置连接好，将小探头置于无气水中，开启超声装置，观察波形是否正常。如探头前端有气泡，可捏住探头前端，将探头向下轻轻甩动，排除气泡[3]。内镜医师将内窥镜缓慢送入十二指肠并拉直镜身，确认乳头开口位置，从乳头开口垂直插管，插管成功后，确认导管已插入胆管或胰管内，缓慢注入造影剂，0.2～0.6ml/s为宜，一般胰管2～4ml，胆管5～15ml，拍摄不同体位的影像。行IDUS检查时，待胰胆管显影后，一手拿住小探头前面部分，另一手扶住小探头后面部分，经内镜活检钳孔道轻轻插入，避免用力过猛而折断小探头，送入胰胆管后确定管腔充盈水后开始扫查。在检查中发现残石后，应配合医生使探头保持最佳位置，根据医生需要定位拍照，探查过程中随时根据医师指示，经内镜活检孔道注水或造影剂，以保持胆道管腔内水充盈。较大石头呈高回声中的低回声区，胆总管扩张，胆总管内膜增粗增厚等均有不规则低回声区，经IDUS确诊后再行ERCP彻底清扫术。
2 护理配合
2.1 患者准备 (1)了解病史和有关资料，经MRCP确诊为胆总管结石。(2)检查患者有无严重心、肺、肝、肾疾病，食道狭窄、中重度食道静脉曲张者，抽血查血淀粉酶及凝血功能，做碘过敏试验，备好造影剂，碘过敏试验阳性可采用欧乃派克等造影剂。(3)患者要穿病员服，去除义齿，摘下眼镜及金属饰品(如皮带、钥匙、首饰)或其他影响拍片的物品。(4)患者术前禁食8h禁水4h以上，使胃排空。(5)术前常规用安定10mg以及654-2 10mg，哌替啶50mg,口服咽喉部麻醉药品。
2.2 心理护理 由于ERCP及超声内镜是近年开展的新的检查技术，患者对此缺乏了解，易产生紧张、恐惧和焦虑心理，担心不能耐受检查，应耐心做好解释工作，说明检查的目的、意义，介绍操作过程、配合要点，交待检查后注意事项，消除患者和家属顾虑，积极配合检查，受检者术前禁食8h禁水4h，检查前须禁烟。
2.3 检查配合[4，5]
2.3.1 进镜前配合 协助患者将牙垫含好并妥善固定，防止恶心呕吐时将牙垫吐出，安置患者舒适体位，下肢合适部位贴好电极，粘贴牢固，防止烫伤，调整智能电刀的电流为60～80W，混凝指数为40，保持静脉通畅，给氧3L/min，心电监护，同时密切观察患者的反应，根据医师的要求随时调整患者体位，如患者出现烦躁不安，应适当追加镇静类药物、解痉剂或镇痛药等，发现其他异常情况时，及时报告医师，给予相应处理。
2.3.2 操作中配合 操作时熟悉医师意图，紧密配合，操作时要避免污染，防止发生医源性感染，超声内镜为侧视镜，送镜过程不能太快，应在医生调整角度、视野清楚情况下才进镜，避免损伤食道黏膜或引起穿孔，发现病灶后，应精神高度集中，配合医生使探头靠近病灶，保持最佳位置，用50ml注射器抽吸蒸馏水,并通过超声内镜活检孔道注入胆管内,注水量适中,使超声内镜图像显示清晰即可,注水过程不能太快太慢,要轻缓、匀速，太快管腔压力大水易快速流失，太慢液体不够无法操作，操作时患者的头应偏低,以防误吸。如已确定存有残余结石时,即递送配套造影导管造影及网石篮或梅花篮套取，最后气囊清扫。整个操作过程应精神集中确保超声内镜不移位，随时观察探头水囊情况，以防损坏，术中配合医生操作超声键盘以获取满意图像。
2.4 检查后护理
2.4.1 一般护理 手术结束后平车护送患者回病房，卧床休息2～3天，手术未成功者，及时做好患者及家属的安慰工作，给以情感支持。
2.4.2 饮食护理 术后禁食24～48h，术后6h、24h抽血查血淀粉酶，正常后酌情予以流质、清淡半流、半流、普食，禁食期间给予口腔护理，保持口腔清洁，使病人舒适。
2.4.3 病情观察 密切观察生命体征变化，观察有无呕血、黑便及色、泽、量的改变，做好记录，轻度出血需要禁食、补液，中度出血需要药物止血，严重出血需要内镜下止血。本组患者无出血现象;定期检查血常规、淀粉酶情况，有2例患者出现上腹部轻微疼痛，1例体温升高，血淀粉酶升高，及时给予制酸剂及抑制胰腺分泌药物，并及时使用广谱抗生素静脉滴注，发热病人给予物理降温，2～3天患者腹痛、发热症状消失。
2.4.4 鼻胆管护理 术后妥善固定引流管，防止脱出，用胶布分别固定于鼻部、颊部，接好引流袋，根据医嘱给予相应负压，嘱患者卧床休息，减少活动，同时告诉患者在活动及睡觉时保护好引流管，防止牵拉脱落，保持有效引流，防漏气、扭曲、打折等，每日更换胶布，保证有效固定，严密观察并记录胆汁颜色、性质及引流量，本组患者均引流通畅，透视下确无残余小结石后按时拔管。
3 小结
ERCP技术日臻完善，各项基于ERCP基础之上的检查迅速发展起来。超声技术的发展亦是日新月异，特别是胰胆管腔内超声是在ERCP技术的基础上，将直径<0.2cm的微小探头直接插入胰管或胆管内以诊断胰腺胆管疾病的一种新技术。它集ERCP与MRCP的优点于一体，显著提高了胆管结石诊断准确率。
在术前熟悉内镜及各器械的性能，认真做好患者心理护理及术前准备，术中加强医护紧密配合，动作轻巧，准确紧密配合，术后密切观察病情变化，是顺利完成操作，减轻患者痛苦，提高诊治成功率和护理质量的有效保证。
【参考文献】
1 韦璐，令狐恩强，杨云生，等.内镜下逆行胰胆管造影结合胰胆管腔内超声对胰腺癌诊断价值的研究.中国实用内科杂志，2007，18(3)：133.
2 樊锦河，钱俊渡，李玉明.小探头超声内镜检查上消化道隆起病变34例分析.中国内镜杂志，2005，11(7)：746-747.
3 金震冬，李兆申.消化超声内镜学.北京：科学出版社,2006,153-161.
4 陆青.异丙酚联合芬太尼用于胃镜检查的观察及护理.医学文选，2006，25(1)：106-107.
5 梁彪，王芳，王翠华，等.无痛胃镜诊疗的临床应用.中国内镜杂志，2006,12(5)：520-523.