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【摘要】 目的 分析探讨三维适形放疗(3D-CRT)联合化疗治疗局部晚期食管癌疗效及毒副反应。方法 将60例局部晚期食管癌分成两组，3D -CRT联合化疗者(同步放化组)33例，采用DFT方案(DDP 20mg，d1-5;5-Fu 500mg/m2，CIV d1-5;PTX 130mg/m2，d1)，每4周为1个周期，化疗1～2个周期后行局部病灶三维适形放疗66Gy/6～6.5W，同时继续化疗2～4个周期完成治疗;单纯放疗组27例，常规分割放疗66 Gy/6.5W后完成治疗。结果 同步放化组CR 3例，PR 12例，SD 15例，单纯放疗组CR 0例，PR 6例，SD 17例;两组1、2、3生存率分别为72.7%(24/33)、45.5%(15/33)、29%(9/31)和51.8%(14/27)、22.2%(6/27)、16 % (4/25)，两组比较，同步放化组近期疗效及3年生存率均优于单纯放疗组 (P<0.05)。毒副反应比较同步放化组重度骨髓抑制24例，严重胃肠道反应22例，重度食管黏膜损伤18例，单纯放疗组重度骨髓抑制7例，严重胃肠道反应11例，重度食管黏膜损伤0例，同步放化组在骨髓抑制及胃肠道反应方面更加严重。结论 与单纯放疗相比，同步放化疗能明显提高患者的局部控制率和远期生存率，但毒副反应更加严重。
【关键词】 三维适形放疗; 同步放化疗; 食管癌
Study on 3D-CRT and chemotherapy for sixty esophageal carcinoma
ZHANG Yi-nong,WANG Zhen-zhong,Xu Qiang.Department of Radiotherapy,Huantai Branch of Qilu Hospital of Shandong University,Huantai 256400,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and toxicity of conformal radiotherapy (3D-CRT) combined with chemotherapy for locally advanced esophageal cancer.Methods From march 2005 to May 2006,60 patients with locally advanced esophageal cancer were chemotheraphy (CCRT group) or conventional radiotherapy alone (CRT group),respectively.In the CCRT group,33 patients received 1～2 cycles (4 weeks per cycle) of chemotherapy with DFT regimen (DDP 20mg d1-5;5-Fu 500mg/m2，CIV d1-5;PTX 130mg/m2,d1),followed by 3D-CRT for local lesion (66Gy/6W).Then,another 2 cycles of DFT chemotherapy were also implemented after a one-week break.In the other group,27 patients were treated with conventionally fractionated (66Gy/6.5W) radiotherapy alone.Results Compared with the CRT group,the CCRT group showed a better short-term effect and a higher 3-years survival rate (P<0.05),but more severe bone marrow suppression and gastrointestinal response (P<0.01).Conclusion Compared with conventional radiotherapy alone,concurrent chemoradiotherapy can significantly improve the local control rate and long-term survival rate of esophageal cancer patients,but also brings about more serious adverse effects.
【Key words】 3D-CRT;concurrent radiotherapy;esophageal cancer
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，局部晚期食管癌因其浸润蔓延的范围广泛甚至侵及周围大血管而往往失去手术机会，因此治疗手段主要是放化疗。两者的联合应用也成为治疗局部晚期食管癌的热门。为比较分析三维适形放疗联合化疗与单纯常规放疗治疗局部晚期食管癌的疗效和毒性反应，笔者对局部晚期食管癌患者进行了分组研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2005年3月—2006年5月在本院诊治的60例食管癌患者，随机分为同步放化组33例、单纯放疗组27例。入组标准：中位年龄58岁;卡氏评分>70分;所有病例均经我院病理科证实为食管鳞状细胞癌;影像学检查均未发现远隔淋巴结和器官转移;瘤床长径<10cm;无其他恶性肿瘤病史;无心、肺、肝、肾等严重疾病;临床均为不适宜手术的局部晚期食管癌患者，之前未曾行放、化疗。
1.2 一般资料 两组患者的年龄、性别、KPS评分、临床分期情况如表1，两组数据资料分布均匀，正态检验认为有可比性。
1.3 治疗方法 同步放化组化疗前查血象及生化全项，前1天紫杉醇脱敏治疗，采用DFT方案(DDP 20mg，d1-5;5-Fu 500mg/m2，CIV d1-5;PTX130mg/m2 d1)，4周为1个周期，化疗1～2个周期后行局部病灶三维适形放疗66Gy/6.5W，2Gy/次，5f/W,适形治疗GTV范围按定位CT所能发现的肿瘤范围勾画，CTV为在GTV的基础上垂直外放1.5cm，水平外放0.5cm，PTV为CTV垂直水平各外放0.5cm，靶区允许变化范围-10%～10%，正常肺组织平均剂量≤13Gy，两肺V20<30%，V30<20%，脊髓受量全程<45Gy，心脏V40<50%，真空体模固定，仰卧位，皮肤勾画体表标记，行CT模拟定位，TPS计划制定治疗计划，验证后开始治疗，同时继续DFT方案化疗2～4个周期完成治疗，期间每周复查血象。单纯放疗组治疗前检查措施同上，常规分割放疗66Gy/6.5W，2Gy/次，5f/W，照射范围包括瘤床、纵隔内及邻近淋巴引流区域，照射野上下外放3～4cm，左右外放1.5cm，操作方法首先选择前后两野对穿DT36～40Gy后避脊髓行两斜野对穿照射，总量66Gy/6.5W，模拟机下定位，仰卧位，头下垫枕，验证无误后治疗，期间每周复查血象。
1.4 疗效及毒副反应评价 近期疗效按照万钧[1]制定的食管癌钡餐造影X线片疗效观察标准分为：1级:黏膜基本恢复正常或增粗;黏膜边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显僵直，但无狭窄或稍显狭窄，病变最宽处/最窄处直径之比<1.5。2级：为食管黏膜走行无明显扭曲或成角，无明显溃疡，钡剂通过顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及小龛影，病变最宽处/最窄处直径之比>1.5。3级：病变仍有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄严重毒副反应按照WHO标准5级划分。
1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，统计学方法采用χ2检验计算差异显著性，Kaplan-Meier法计算生存率，P<0.05为差异有显著性。表1 两组临床资料比较 (例)
2 结果
2.1 治疗效果 所有病例从开始治疗后随访3年，中位随访时间25.8个月，随访率93.3%，失访4例不计入统计。
近期疗效比较主要以治疗后6个月内的CT复查结果作为依据，同步放化组1级 23例，2级 9例，3级 1例，单纯放疗组1级 11例，2级 7例，3级5例(见表2);同步放化组和单纯放疗组治疗后1年、2年、3年生存率分别为72.7%(24/33)、45.5%(15/33)、29%(9/31)和51.8%(14/27)、22.2%(6/27)、16% (4/25),两组比较，同步放化组近期疗效及3年生存率均优于单纯放疗组 (P<0.05) 差异均有显著性。
2.2 毒副反应 对60例食管癌患者放疗中、后出现的骨髓抑制、食管黏膜损伤、恶心呕吐等毒性反应进行组间比较，毒性反应经对症处理后不影响治疗, 同步放化组重度骨髓抑制24例，严重胃肠道反应22例，重度食管黏膜损伤18例，单纯放疗组重度骨髓抑制7例，严重胃肠道反应11例，重度食管黏膜损伤0例，同步放化组在骨髓抑制及胃肠道反应较单纯放疗组更加严重(P<0.01)(见表3)。表2 两组近期疗效比较 (例)表3 两组毒副反应比较 (例)
3 讨论
局部晚期食管癌患者因手术难以彻底切净而采取单纯放疗或化、放同步治疗。本研究通过比较放化结合治疗和单纯放疗的治疗效果，表明无论在患者肿瘤的近期疗效(局部控制)方面还是在远期生存受益方面，放化同步治疗都要优于单纯放疗。蔡群榕等[2]将81例中晚期食管癌患者随机分为放疗联合TP方案化疗及单纯放疗组进行比较，联合组1、3、5年生存率分别为71%、43%、31%，单纯组为49%、22%、12%，两组生存率比较差异有显著性(P<0.05);而毒副反应联合组较重。许斌等[3]研究比较49例3D CRT+化疗组(放化组)与47例单纯3D CRT组(单放组)的1、2、3年生存率及毒副反应结果表明3D CRT联合化疗治疗可以提高远期生存率，但毒副反应增加。Reddy等[4]研究：42例单纯放疗，35例放疗结合化疗(DDP+5-Fu)。结果表明2年的局部控制率、无病生存率、生存率，放化疗组比单纯放疗组分别为26%:5%，20%:2%和29%:7%，中位生存期分别为14个月:7.5个月。表明放化疗结合明显优于单纯放疗。侯良宝[5]将一组140例行放射治疗后配合DF方案化疗(放化组);另一组140例行单纯放射治疗(单放组)，两组均随访3年。结果放化组与单放组1、2、3年生存率分别为62.1%、45.0%、34.2%和46.4%、32.1%、17.8%，放化组生存率明显高于单放组(P<0.05)，远处转移率明显低于单放组(P<0.01)，表明化放疗结合无论在近期肿瘤局部控制还是远期生存率方面都明显优于单纯放疗。化放疗联合是局部治疗和全身治疗的结合，化疗药物在治疗全身性肿瘤的同时，还能起到放射增敏、增加局部疗效的作用，而放疗后的纤维化会降低化疗药物的局部疗效，所以化疗药物一般在放疗之前或同时给予。本研究亦采用同步放化治疗,在化疗期进行同步放疗。 Wong等[6]系统研究了13个随机分组，同步化放疗研究8组，序贯化放疗研究5组,结论为同步化放疗优于序贯化放疗和单纯放疗，但毒性反应明显增加。本研究结果也表明同步放化组出现的毒性反应更加明显，程度更严重，因此笔者认为对于一般情况好的，可采用同步放化治疗，而身体机能弱者，可酌情采用序贯化放疗或单纯放疗。目前食管癌的DFT化疗方案正在被广泛应用，而其中紫杉醇(PTX)的主要抗癌机制[7]是：通过促进微管蛋白组装成微管及阻止其解聚，使细胞的微管失去正常的功能，抑制肿瘤细胞有丝分裂，最终导致其凋亡。由于可使癌细胞阻滞于放射敏感性最高的G2/M期，故还有放射增敏作用，与传统的DF方案比较疗效更加显著，但副作用也有所增加。
综上所述，新放疗技术与新化疗方案的联合能够提高患者的近期疗效和远期受益，食管癌的同步放化疗可以作为不能手术的局部晚期食管癌的标准治疗。
【参考文献】
1 万钧.食管癌的放射治疗.北京:原子能出版社,2000,46-49.
2 蔡群榕,王小东. TP方案同步放化疗治疗中晚期食管癌疗效观察.山东医药,2010, 50(1):52-52.
3 许斌,赵红莉.三维适形放疗联合同步放化疗治疗中晚期食管癌的疗效观察.亚太传统医药,2010, 6(1):69-70.
4 Reddy SP,Lad T,Mullane M.Radiotherapy alone compared with radiotherapy and chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus.Am J Clin Oncol,1995,18(5):376-381.
5 侯良宝,刘士霞,王 清.放疗及放、化疗结合治疗食管癌280例疗效对比分析.实用癌症杂志,2005,20(2):198-200.
6 Wong R,Malthaner R.Combined chemotherapy and radio- therapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus.Cochrane Data- base Syst Rev,2006,25(1):CD002092.
7 孙燕.临床肿瘤内科手册,第4版.北京：人民卫生出版社,2004,566-567.