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【关键词】 重症急性胰腺炎 早期液体复苏治疗
1 病例资料
患者，男，54岁。以“上腹痛伴恶心呕吐1天”之主诉入院。入院前1天，患者无明显诱因出现恶心、呕吐并剧烈上腹痛，在当地医院行上腹部CT检查提示急性胰腺炎征象，查血淀粉酶2270U/L，尿淀粉酶10125U/L，初步诊断为急性胰腺炎，后为求进一步诊治，转至我院。发病以来，禁饮食，尿量较少。入院查体：体温37.8℃，心电监护示心率130次/min，血压 130/70mmHg，呼吸频率28次/min，氧饱和度98%(鼻导管吸氧3L/min条件下)。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率130次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨，Grey-Turner征阳性，腹部张力偏高，全腹压痛、反跳痛均阳性，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿。入院查血常规示：白细胞12.8×109/L，中性百分比0.83，红细胞及血小板正常。肝功示谷丙转氨酶84U/L，谷草转氨酶65U/L，肾功电解质示血钾5.7 mmol/L，尿素氮肌酐结果正常。急诊床头拍片结果回报：膈肌上抬，双肺容积缩小，腹部超声支持胰腺炎诊断，探查胸膜腔无积液，腹腔有少量积液。血气分析示pH 7.47，PaO2 97mmHg，PaCO2 30mmHg，LAC 3.6mmol/L。为行血流动力学监测及补液治疗，行中心静脉穿刺置管，初测中心静脉压为2mmHg。随予以积极液体复苏，晶胶比为2:1。24h入液量6000ml，CVP升至6mmHg，心电监护示心率96次/min，血压130/60mmHg，呼吸频率27次/min。当日尿量为1650ml。复查血气分析示乳酸降至正常水平。复苏达标后补液量依据中心静脉压及每日出量进行，同时观测生命征变化，之后的CVP基本维持在6～8mmHg之间。在补液同时予以抗感染、制酸、抑制胰液分泌、持续胃肠减压、保护各脏器功能、抑制全身炎症反应、清胰汤鼻饲、大黄灌肠等综合处理，患者病情得以稳定，5日后复查血淀粉酶已降至正常。
2 讨论
重症急性胰腺炎是危重症医学领域常见病种之一，早期患者多存在休克，其机制与胰腺损伤导致机体产生炎症反应，从而释放大量炎性介质及舒血管活性物质有关[1]。休克时间越长，微循环障碍及脏器功能损害越严重，预后则越差，因此早期识别休克并进行积极液体复苏尤为重要。临床中部分患者虽无休克典型表现但并不代表患者无休克，就本病例来说，患者入院时血压正常，且维持在较高水平，这可能与患者年轻，既往体质强壮，代偿能力强有关，从而说明判断休克的传统指标有一定局限性。因此在原有基础上结合中心静脉压及乳酸、中心静脉血氧饱和度等反映组织灌注的指标则更具积极意义，能更早判定患者是否存在休克及组织灌注异常。在液体复苏中，早期目标导向治疗(EGDT)被广泛应用，用于指导液体复苏的终点，通常要求6h内CVP达到8～12mmHg，而对于本例患者在液体复苏中，CVP仅维持于6～8mmHg，但患者心率降至正常范围，且反映组织灌注的血乳酸值及尿量均正常，充分说明限制性液体复苏的可行性，这与毛恩强[2]、邵敏[3]等的研究结果是相一致的。该患者在复苏过程中，并未并发呼吸窘迫综合征，说明限制性液体复苏及适当的晶胶比例，对防止ARDS的发生有一定意义，李娜[4]等的研究支持这一观点。笔者从中亦总结出，在液体复苏过程中，不能用某一指标来片面评估复苏是否充分，而应结合各相关指标作出综合判断为宜。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2006，466-472.
2 毛恩强,汤耀卿.重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略.中华外科杂志,2007,45:3771-3774.
3 邵敏，刘宝.感染性休克复苏达标后限制补液对预后的影响.中国急救医学，2008,28(9):773-776.
4 李娜，陆士奇.急性肺损伤患者液体管理的临床研究.中国急救医学，2010,30(1):9-11.