点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术治疗绝经前子宫良性病变的可行性及临床价值。方法 2006年4月—2009年4月在我院71例绝经前子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能失调性子宫出血资料，其中行子宫体大部分切除术36例(A组)、行传统的子宫切除术35例(B组)。术前术后测定性激素水平，评价患者月经量、痛经、贫血情况变化及围绝经期症状等。结果 A组术后子宫动脉上行支保留完好，手术前后血清性激素水平无明显改变(P>0.05)，B组术后E2水平明显下降(P<0.05)，FSH、LH水平较术前明显升高(P<0.05)。A组36例月经量减少，月经周期正常，未出现低雌激素症状，贫血、痛经消失。结论 保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术是绝经前子宫良性病变渴望保留子宫患者的简单、经济、疗效良好的手术方式。
【关键词】 子宫良性病变;子宫体大部分切除术
对已完成生育希望保留子宫绝经前子宫良性病变患者，保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术能最大限度地保护卵巢功能，并改善临床症状。现对比总结我院36例保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术的经验，并报道如下。
1 资料与方法
总结我院2006年4月—2009年4月间诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能失调性子宫出血要求手术患者71例，其中子宫肌瘤45例，子宫腺肌瘤24例，顽固性功血2例。无生育要求但希望保留子宫患者36例行子宫体大部分切除术(A组)，35例行传统子宫切除术(B组)。所有患者均已婚无生育要求，临床症状明显影响生活质量，术前行宫颈TCT检查(宫颈液基薄层细胞检测)排除宫颈病变，分段诊刮病理检查排除颈管内及子宫体内膜病变，符合上述条件患者子宫肌瘤45例，子宫腺肌瘤24例，顽固性功血2例，患者一般情况、病种、手术指征无明显差异。
1.1 一般资料
患者年龄32～44周岁，术前均无绝经，有绝对手术指征，术前子宫大小如孕8～14周，两组在手术指征、病种、年龄等方面无明显差异。
1.2 手术方法
腰硬联合麻醉成功后取平仰卧位。常规消毒手术区皮肤铺无菌单，取下腹正中耻上三横指横弧形切口长约8cm，切开腹壁各层达腹腔，探查盆腔，多发子宫肌瘤瘤体位于子宫下段、子宫侧壁者先行剜除。(1)于双侧阔韧带无血管区打洞，乳胶管沿双侧洞中穿过平子宫峡部系紧，阻断子宫动脉上行支血流，并计时(可操作时间30min);(2)自两侧子宫角部内侧于子宫动脉上行支内侧纵向切开子宫前后壁达子宫体下段(距宫颈内口3cm处)，1/0可吸收线先行间断缝合创面出血点;(3)在子宫内口上约3cm处楔形切开子宫前后壁，保留子宫内膜约2.5cm左右，1/0可吸收线间断缝合近子宫内膜的肌层避开子宫内膜以闭合子宫内膜;(4)松开乳胶管，见形成创面无渗血，1/0可吸收线连续锁边缝合子宫左右两侧创面并间断缝合子宫横断面对合好浆膜层;(5)再次检查成形小子宫无渗血，清洗腹腔，清点器械敷料与术前一致逐层关腹。全子宫切除术手术操作切除子宫步骤按传统子宫切除方式操作。
1.3 观察指标
月经改变：月经周期、经期、经量;贫血改善情况：术前术后随访抽取外周静脉血行血红蛋白(Hb)检测;痛经情况：痛经缓解程度(完全缓解、明显缓解);性激素变化(见表1)：术前月经干净后3～5天及术后12个月早晨空腹抽肘静脉血4ml，测定血清中FSH、LH、E2水平比较手术前后性激素水平有无差异。
1.4 统计学处理
采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组患者手术均顺利完成，A组完成后12个月随访32例，4例失访。手术后第一次月经量均明显减少，月经周期及经期无明显变化，贫血症状改善，痛经明显缓解，术后性生活满意，无阴道干涩等围绝经期症状，心理适应能力好，无器官缺失感。B组贫血症状及痛经改善明显，因子宫切除1例44岁患者低雌激素症状明显行激素替代治疗，15例出现不同程度慢性下腹痛，阴道干涩性生活不满意，有担心、恐惧、忧郁等心理反应。
2.2 两组术前术后性激素水平比较
见表1。从表中分析A组手术前后血清FSH、LH、E2水平检测差异无显著性(P>0.05)，B组术后激素水平与术前比较E2明显降低(P<0.05)，FSH、LH明显升高(P<0.05)。表1 两组术前术后血清激素水平
3 讨论
3.1 大部分子宫体切除术
切除的大部分宫底、宫体是子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的好发部位，同时切除了大部分子宫内膜能较彻底地切除引起症状的病灶，从而使部分绝经前妇女免于子宫切除且术后病变复发率大大降低;术中保留了正常子宫肌层及约2cm长的子宫内膜，子宫内膜是雌激素、孕激素受体含量最丰富的组织，保留的子宫内膜可发挥子宫的内分泌功能使月经周期不变，既解决了患者的症状，又不会让患者有生理上及心理上的器官缺失感。
3.2 保留子宫动脉上行支
[1，2] 刘新民认为子宫侧供应卵巢血液占50%～70%，子宫切除后供血至少减少50%。绝经前全子宫切除术，无论是保留一侧卵巢还是双侧卵巢，均可引发卵巢功能衰退，保留子宫动脉上行支，完整地保留了子宫方面的卵巢血供，对卵巢血循环动力学影响小，术后卵巢功能早期衰竭发生率低。
3.3 保留子宫动脉
上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术 该手术只在子宫体操作，对子宫周围邻近器官干扰小，术中副损伤几无发生，手术中不分离膀胱，子宫各韧带完整保留维持了盆腔解剖关系及盆底组织的支持力，对下生殖道无影响。术后仍存在宫颈及部分子宫体，既保留了下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，亦维持了子宫卵巢间的激素-受体平衡，能够保持女性完整内分泌轴的自然状态，而使女性术后自然过渡围经期至老年期[3，4]。
3.4 术后应定期随访
该术式保留了宫颈及少部分子宫内膜，术后应定期随访，因其存在发生宫颈癌及子宫内膜癌风险，需要严格将术前宫颈排癌检查和子宫内膜活检纳入常规，术前正确评估子宫情况并充分征得患者知情同意。
综上所述，保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术治疗绝经前子宫良性病变可有效地改善临床症状，近期疗效显著，对患者卵巢功能影响小，在避免患者心理反应和卵巢功能衰退方面有明显优势，该术式的远期疗效及对年轻患者是否适合仍需深入研究。
【参考文献】
1 左常婷，刘新民，王晓岩.子宫良性病变保留子宫内膜和子宫动脉上行支的术式探讨.现代妇产科进展,2002,11(3)：161-164.
2 刘新民.妇产科手术学,第3版.北京：人民卫生出版社,2003,177-184.
3 刘正玲.保留子宫动脉上行支及部分子宫内膜的子宫体大部分切除术在临床中的应用.中国现代医药杂志,2007,9(7)：36-38.
4 牛颖.高位子宫部分切除术33例分析.中国妇幼保健,2007(11)：1551-1552.