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【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血后早期再出血的发生率及其处理效果。方法 对171例高血压脑出血患者采用随机分组的方式分别予以颅内血肿微创清除术、开颅血肿清除术治疗，对各组初次手术治疗后1周内再出血发生率及处理结果进行评估，并进行统计学检验。结果 微创组发生再出血18例，发生率22.2%，经积极处理后死亡4例，死亡率22.2%;开颅组发生再出血31例，发生率34.4%，经积极处理后死亡16例，死亡率51.6%。再出血病例治疗结果相比，微创组明显优于开颅组，其差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。结论 微创清除术创伤小，再出血发生率较低，对再出血的处理及时而简便，从而使再出血几乎不加重患者病情，明显降低了再出血患者的死亡率，提高了生存质量。
【关键词】 脑出血;再出血;微创清除术;开颅手术
随着近年来微创技术的迅猛发展，高血压脑出血的微创救治技术在大多数医院逐渐普及开展，大有取代以往的开颅手术之势。再出血是一次颅内出血停止后，由于各方面因素所致血管再次破裂出血。临床上表现为病情再次加重，血压升高，意识障碍加重，引流管中出现新鲜血或CT复查原血肿量加大。本文随机选取2003年1月—2009年12月81例经颅内血肿微创清除术(以下简称微创术)治疗的高血压脑出血病例，对治疗1周内再出血的发生情况进行研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
高血压脑出血病例共171例，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点[1]，并经头颅CT检查证实，但合并严重肝脏疾病或血液系统疾病者除外，第1周治疗过程中出院或因非再出血原因死亡者亦不入选。全部病例随机分为微创组(微创术治疗)、开颅组(开颅手术治疗)，入院时各组样本构成比在性别、年龄、出血量及NIH-NINDS中风评分上均差异无显著性(P>0.05)(详见表1)。表1 治疗组与对照组入院时临床资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 基本治疗
两组入院后均及时手术处理颅内血肿，术后6h内复查头颅CT，此后每日或隔日复查头颅CT，观察血肿变化情况。术后予适当脱水、神经营养、酌情控制血压、积极防治感染、加强营养与支持治疗，恢复期行康复理疗。(1)微创组：入院后经简单准备，根据头颅CT片定位，取最大血肿层面中心为靶点，以通过靶点垂直于矢状平面的直线与颅表的交点为穿刺点，并避开颅内外血管的颅表的投影，常规消毒、铺巾、局部麻醉(深昏迷者无需麻醉)，以电钻为动力，选择合适长度的应用YL-l型一次性颅内血肿穿刺针沿穿刺点垂直钻入，依次穿过皮肤及皮下组织、肌肉、颅骨、硬脑膜，钻孔直径3mm，卸下电钻，插入通条后缓慢进针至血肿边缘，经侧管适当抽吸液态血肿，并逐渐深入至血肿中心，首次抽吸率以不超过血肿量的30%为宜。抽吸完毕以冲洗液[2]反复冲洗血肿腔，操作中注意等量出入，保持颅内压平稳过渡。至洗出液清亮后，取适量液化剂[2]经针形血肿粉碎器注入血肿腔内，关闭引流管，连接无菌引流袋，无菌敷料包扎。4h后开放引流，病情严重者可提前开放引流。此后根据血肿清除情况反复行血肿冲洗-液化-引流操作，每日1～2次，直到血肿大部分清除后拔针，一般需3～5天，最长不超过7天。(2)开颅组：完善术前准备后，按传统开颅手术方式酌情一次性清除全部或部分颅内血肿。
1.2.2 再出血处理
对于治疗过程中出现再出血者，均及时给予静脉止血治疗，微创组微创针仍在位者直接开放引流管，以冰生理盐水加入肾上腺素(1～2mg/500ml)冲洗血肿腔，然后以高浓度肾上腺素溶液(1mg/ml)或立止血(1～2ku) 通过针形血肿粉碎器注入血肿腔，闭管数分钟观察效果，若未完全止血则重复以上步骤，直至止血成功。止血后保持引流管开放。开颅术后或微创术已拔针者，保守治疗若不能马上止血，可酌情再次开颅或行微创术治疗。
1.3 疗效评价
比较各组初次手术后1周内再出血的发生率，并将再出血病例的治疗结果按照1995年第四届脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准[3]评价，进行统计学检验。基本治愈：功能缺损评分减少90%～100%;显著进步：功能缺损评分减少46%～89%;进步：功能缺损评分减少18%～45%;无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内;死亡：治疗期间死亡。
2 治疗结果
治疗1周内，微创组发生再出血18例，发生率22.2%，其中10例发生于初次术后6h以内，8例发生于6h以后，经积极处理后死亡4例，死亡率22.2%;开颅组发生再出血31例，发生率34.4%，其中23例发生于术后6h以内，8例发生于6h后，经积极处理后死亡16例，死亡率51.6%。微创组再出血发生率低于开颅组，但差异无显著性(P>0.05);再出血病例治疗结果相比，微创组明显优于开颅组，其差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)(详见表2)表2 术后10日内再出血情况比较
3 讨论
脑出血是神经科常见急危重症，继续出血或再出血是脑出血急性期病情加重和死亡的主要原因。刘萍等[4]报道发病2h内CT检查的患者继续出血检出率高达86.24%。超早期手术能达到防治继续出血、清除血肿消除占位效应的目的，但同时也增加了术后再出血的风险。尤其是开颅手术，虽能及时清除全部或部分血肿，有效地降低颅内压，但手术时间长、创伤大，高龄及一般情况差的患者难以承受，且手术损伤也会加重病情，提高了再出血等并发症的发生率。有报道指出，起病后12h或更长时间开颅手术与内科治疗相比，其病死率和神经功能恢复程度并差异无显著性[5,6]。微创清除术清除血肿速度较开颅手术慢，但初次操作便可有效止血并缓解颅压，达到控制病情的目的，后续反复操作可进一步清除血肿，且手术创伤极小，颅骨封闭性好，操作空间仅限于密闭的血肿腔内，不易引发颅内感染或再损伤、再出血，减少了并发症的发生，从而使患者病情得以迅速恢复，改善了预后，提高了患者生存质量。本研究中微创组再出血发生率22.2%，与文献报道[7,8]相符，低于开颅组的31%，尽管差异无显著性，但至少表明微创术的局部抗凝、血肿液化治疗并未提高再出血的发生率;而手术后6h以内的两组再出血发生率则差异有显著性，可能与手术损伤大小有关。更重要的是，微创术后因留置有连接血肿腔与外界的可控管路，即使因各种原因发生再出血，血肿腔内高压也可将血液通过引流管排出体外，不致于迅速增高颅压而压迫脑组织、加重损伤甚至导致脑疝形成;处理时则更简便快捷，无需立即开颅，只需保持引流通畅，经止血液冲洗，止血剂注入，绝大多数都可彻底止血，从而使再出血几乎不加重患者病情，而对于保守治疗或开颅术后，再出血则是致命的打击。
【参考文献】
1 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:376-379.
2 胡长林.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003，89.
3 陈清堂.脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29(6):382.
4 刘萍，李敏兰.脑出血继续出血109例临床分析.临床神经病学，2003，16(3):168.
5 余震，吴碧华.清除血肿治疗高血压性脑出血现状.脑与神经疾病杂志，2002，10(6):376-377.
6 Hankey GJ，Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage：is it afe and effective?A systemic review of case series and randomized trials.Stroke，1997，28:2126.
7 潘守国，杨健，袁国宝，等.高血压脑出血桩孔引流术后再出血原因分析.河南使用神经疾病杂志，2000，3(1):39-40.
8 朱晓云，祝小燕，许志华.高血压脑出血微创血肿清除术后再出血的防治.江苏大学学报(医学版)，2003，13(2):156-157.