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【关键词】 自发性食管破裂 食管胸膜瘘 脓胸
1 病例资料
患者，男，17岁。于20天前打篮球时突然出现胸部疼痛，当时未给予注意，第二天出现胸部痛，并伴有发热。求治当地医院，诊断为：自发性食管破裂、食管胸膜瘘、右侧脓胸。遂在胃镜下经食管破孔留置深静脉管冲洗胸腔，留置经鼻空肠双腔营养管行肠道内营养，两管捆绑经鼻孔引出。为求进一步诊治收入我院心胸外科。
入院查体：急性面容，呼吸浅快，T 38.3℃，P 110次/min，R 20次/min。右侧呼吸音低，胸腔闭式引流管引出大量暗黄色浑浊液体，有恶臭。检查结果：WBC 14.25×109/L,NEUT% 88.5,K+2.8mmol/L，Cl-83.6mmol/L。入院后电子胃镜，确认深静脉管(冲洗胸腔用)及空肠营养管在位。
入院后处理：(1)考虑到深静脉管经食管破孔进入胸腔，影响食管黏膜愈合，入院后即予拔除，更换可冲洗的双腔胸腔闭式引流管，冲洗胸腔的同时做到充分引流。(2)暂禁经口进食，避免进一步污染胸腔。(3)加强经空肠营养管的肠道内营养及肠道外营养补充相结合，促进食管裂口愈合。(4)补充电解质，防止紊乱。
入院后病情演变：禁食后患者右侧胸腔脓性分泌物明显减少，在胸腔冲洗管的作用下引流液渐变清亮。体温及血象逐渐恢复正常。为加强营养，经口给予匀浆膳食。入院30天患者出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及黄色胆汁样物质，仍有排气排便。行上消化道造影检查，并经空肠营养管注入泛影葡胺，见食管瘘口处已愈合，胸腔内未见造影剂分流，十二指肠及空肠未见逆蠕动，无扩张，营养管位置良好，未见气液平。考虑胃肠功能紊乱，排空障碍，再次禁食水，留置胃肠减压管，经空肠营养管给予少量流质饮食。
病情加重过程：胃肠减压管每日流出大约500ml暗绿色胃液，未见有经空肠营养管注入之食糜反流。但患者恶心、呕吐症状加重，行胸部CT检查后，排除胸腔或纵隔新发包裹性脓腔存在。电解质检查未见明显异常。因患者尚有排气、排便，拟诊为高位不全性肠梗阻，原因待查，给予对症处理。入院后50天，一经营养管注入食糜患者即出现恶心、呕吐症状，考虑是否存在留置营养管的局部肠段的压迫，行电子胃镜检查：胃窦黏膜充血、水肿，前壁可见约0.4cm圆形溃疡，溃疡旁见空肠营养管扭曲断裂，部分支持幽门口，仅靠内芯连接各断裂部分，遂予拔除。
病情转归：经禁食水、抑酸以及保护胃黏膜等治疗后，患者恶心、呕吐消失，可进饮食。胸腔闭式引流已日趋减少，现已开放，病情恢复平稳。
2 讨论
自发性食管破裂发病罕见，极易误诊，且死亡率高。自发性食管破裂发生率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但其死亡率却高达25%～100%[1]。胸部X线检查对诊断有重要价值，X线一般可见纵隔气肿，当破入胸腔后即可出现胸腔内气液平面。怀疑食管破裂时应做上消化道造影，造影可决定食管裂口的部位、大小。有液气胸时应做诊断性胸穿，如抽出浑浊性酸味液体，或发现含食物残渣，则可以确诊[2]。如自发性食管破裂口小，就诊及时，胸腔污染轻，可行单纯胸腔闭式引流术并行胃肠减压及空肠造瘘，或上螺旋胃管，保持营养支持，有条件可在胃镜下于食管破裂处置带膜食管支架，封堵裂口。如破口较大，进入胸腔食物较多，致脓胸，肺不张，重者可致中毒性休克，应积极手术治疗，清除胸腔食物残渣及脓苔，一般均可行食管破裂处全层缝合修补并可将带蒂大网膜自食管裂孔拉入胸腔将破裂处加以覆盖，增加食管愈合几率。术中放置两条胸腔引流管，保持术后胸腔引流通畅，术中做空肠造瘘，保持术后患者营养。
总之自发性食管破裂诊断极易误诊，但诊断并不复杂，主要是要想到它存在的可能，尤其是对有剧烈呕吐史并胸痛或上腹部疼痛的患者，应及时做胸部X线检查了解是否有本病的可能。治疗主要注意以下几点：(1)早期诊断;(2)早期小破裂口可试行保守治疗，否则尽早手术;(3)注意胸腔引流通畅;(4)保持患者营养。
【参考文献】
1 王其彰.食管外科.北京：人民卫生出版社，2005，686-692.
2 徐乐天.现代胸外科学.北京：科学出版社，2004，531.