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【摘要】 目的 探讨胆汁反流相关性胃炎的胃镜下表现、组织学改变及与Hp相互间的关系。方法 通过无痛胃镜检查、病理组织活检、快速尿素酶试验及HE染色，对2202例BRG和NBRG进行了观察，对两组之间的胃镜下表现及胃黏膜活检结果、幽门螺杆菌感染情况进行了比较。结果 胆汁反流性胃炎的镜下表现与病理诊断的符合率在浅表性胃炎达到了94.1%，在萎缩性胃炎达到了82.4%。胆汁反流组中萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生的比例均高于非胆汁反流组;胆汁反流性胃炎患者Hp感染率较非胆汁反流性胃炎低。结论 胃镜是诊断BRG的重要手段之一，其临床价值随着内镜品质的不断完善和内镜技术水平的不断提高会达到更加令人满意的结果。有效地给予抗胆汁反流、根除Hp等综合治疗可以起到阻止胆汁反流性胃炎从慢性浅表性-胃黏膜萎缩-肠上皮化生-非典型增生的演变过程。
【关键词】 胆汁反流性相关胃炎;胃黏膜病理改变;幽门螺杆菌感染
【Abstract】 Objective To investigate the endoscopic menifestation and histological changes of bile reflux-associated gastritis, and the relationship between former and Helicobacter pylori (Hp).Methods 2202 patients of bile reflux gastritis (BRG) and non-bile reflux gastritis (NBRG) were observated through anesthesia gastroscopy, biopsy, rapid urease test and HE staining. Then the endoscopic menifestation, results of gastric mucosa biopsy and Hp infection of the patients were compared.Results The coincidence rate of endoscopic menifestation and pathological diagnosis in superficial gastritis reached 94.1%, and the rate in atrophic gastritis was 82.4%; The proportion of atrophic gastritis, intestinal metaplasia and dysplasia in BRG was higher than that in NBRG; The HP infection rate in BRG was lower than that in NBRG.Conclusion Gastroscope is one of the important methods to diagnose BRG, whose clinical value will obtain more satisfactory results with the improving quality and increasing technical level of endoscope. Combined therapy, therapy of anti-bile reflux and the eradication of Hp for instance, could prevent the evolution process of BRG from chronic superficial gastritis - gastric mucosa atrophy - intestinal metaplasia - dysplasia.
【Key words】 bile reflux -associated gastritis;gastric mucosa pathological variation;helicobacter pylori infection
慢性胃炎(CG)是人类消化系统的常见病。胆汁反流(BR)、幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性胃炎的常见病因，为了阐明胆汁反流与幽门螺杆菌对胃黏膜病变的影响，笔者比较了422例胆汁反流性胃炎(BRG)与1780例非胆汁反流性胃炎(NBRG)的胃镜、胃黏膜活检和幽门螺杆菌感染情况，旨在探讨胆汁反流相关性胃炎的胃镜下表现、组织学改变及与Hp相互间的关系，为改进和完善胆汁反流相关性胃炎的诊断和治疗提供帮助和理论根据。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2006年3月—2009年2月对我院2202例无痛胃镜检查患者进行了观察，其中胆汁反流性胃炎患者422例，占19.16%，非胆汁反流性胃炎患者1780例，占80.84%;男1272例，女930例;年龄13～85岁，平均42岁。均无消化性溃疡、胃肿瘤及其他胃部疾病。
1.2 胃镜下表现及活检方法
检查前静脉注射20mg异丙酚，使患者处于高度镇静状态，无恶心、呕吐，内镜下见胃内黏液湖呈浅黄色、黄绿色及黏膜上有黄绿色斑块样附着物为有胆汁反流。分别于胃黏膜充血、渗出糜烂、粗糙不平、红白相间血管显露等病灶处取胃黏膜组织2块，由固定的病理医生进行病理检查，另于距幽门2cm处取1块组织，做快速尿素酶试验，1块用于病理切片HE染色，2种方法均阳性定为Hp阳性。
1.3 病理学检查
活检胃黏膜用10%甲醛固定，常规石蜡包埋，HE染色。诊断标准按改定的悉尼系统进行[1]，观察：幽门螺杆菌、慢性炎症、活动性、萎缩、肠化、异型增生等形态学特征。
1.4 统计学处理
分别计算各种胃镜表现对应病理诊断的吻合率、Hp感染率及两组胃炎的组织学差异。文中资料用U检验。
2 结果
2.1 几种胆汁反流性相关胃炎胃镜下表现和病理结果比较
见表1。422例BRG患者胃镜下以浅表性改变为主者320例，以萎缩性改变为主者34例;病理活检浅表性胃炎者301例，萎缩性胃炎者28例。镜下和病理诊断的符合率差异无显著性(P>0.05)，说明镜下诊断胆汁反流性相关胃炎的敏感性令人乐观。 表1 胆汁反流性相关胃炎胃镜下表现与病理结果比较
2.2 BRG与NBRG幽门螺杆菌感染情况
见表2。胆汁反流患者中Hp感染率达27.96%，非胆汁反流患者的Hp阳性率达74.72%，差异具有非常显著性(P<0.01)。非胆汁反流组Hp阳性分布++以上者为60.83%，而BR组为47.46%，差异具有显著性(P<0.01)。说明胆汁反流性胃炎患者Hp感染率较非胆汁反流性胃炎低。表2 胆汁反流与非胆汁反流性胃炎幽门螺杆菌感染情况比较
2.3 BRG与NBRG中浅表和萎缩性两组胃炎病理结果比较
见表3。胆汁反流性胃炎患者浅表性胃炎占91.49%、萎缩性胃炎占8.51%、肠上皮化生占29.18%、异型增生占1.22%;非胆汁反流性胃炎患者浅表性胃炎占92.82%、萎缩性胃炎占6.45%、肠上皮化生占15.69%、异型增生占0.64%，说明胆汁反流性患者的萎缩性胃炎、肠上皮化生及异型增生的比例明显增高，差异具有显著性(P<0.05)。表3 胆汁反流性胃炎与非胆汁反流性胃炎病理结果比较
3 讨论
BRG在临床上并不少见，是慢性胃炎的常见病因之一，文献报道约占慢性胃炎的12.3%[2]，本文统计约占19.1%高于文献报道，考虑BRG的发病可能会随着医学模式的转变有逐步增高的趋势。对于BRG的诊断目前尚无统一的标准，常用的诊断方法有放射核素闪烁法、胃内24h胆红素监测、胃镜观察法，前两者是公认的较可靠的方法，但技术条件要求高。内镜诊断具有快速、简便的特点，诊断胆汁反流性胃炎除了内镜下观察到胆汁反流外、结合胃黏膜损害和组织病理改变甚至临床症状是必要的。胃镜下诊断BRG与病理诊断的符合率较低，有报道为20%～60%[3]，国内卢晓红等[4]近期报道符合率是57.4%。胃镜和组织病理检查在诊断胆汁反流性胃炎中有重要作用，特别是在鉴别继发性胆汁反流性胃炎中具有指导意义，但原发性胆汁反流性胃炎和非胆汁反流性胃炎组织病理可能无特征性改变，胃黏膜活检无诊断特异性。因此认为，组织学检查对原发性BRG诊断价值不大[2]。在本研究中，表1对胆汁反流性相关胃炎在胃镜下的几种表现与病理结果做了比较，其敏感性比较令人满意，浅表性改变敏感性达94.1%，萎缩性改变敏感性达82.4%。出血、糜烂对CSG的阳性预测值在70%以上，疣状改变对CSG的阳性预测值在50%以上，以萎缩性改变为主对肠上皮化生、异形增生的阳性预测值较其他表现为高。这一结果提示胃镜诊断BRG的临床价值随着内镜品质的不断完善和内镜技术水平的不断提高会达到更加令人满意的结果。
胃、幽门及十二指肠协调运动失调被认为是BRG的主要发病机制，而引起协调运动失调的原因目前尚未清楚，有报道说可能与多种神经体液因素有关[5]，另外越来越多的研究发现，胆汁反流与情绪、心理社会因素有关，焦虑抑郁可导致自主神经功能紊乱，十二指肠逆蠕动运动增加，幽门关闭功能减弱，致使十二指肠内容物过量反流入胃[6]。十二指肠液所含胆酸和溶血卵磷脂是损害黏膜的主要成分，胆酸对胃黏膜表面黏液有清除作用，可抑制胃黏膜保护酶活性损害黏膜屏障，从而使H+反向弥散增加，最终造成胃黏膜的炎症、糜烂甚至溃疡心理疏导。内镜下判断胃内是否存在过量胆汁反流，主要以安静状态下进镜至胃腔即见黏液湖胆染为依据[7，8],临床上如内镜检查见胆染并同时伴有胃黏膜充血水肿、糜烂等，应考虑胆汁相关性胃炎的诊断[2]。本研究两组患者镜下均观察有黏膜充血水肿，部分患者有糜烂出血等改变，胆汁反流组胃腔内均有胆染现象，符合临床诊断标准。以往的研究发现，促胃泌素水平、胃肠动力因素、胆囊疾病及Hp感染都是导致胆汁反流的因素[9]，目前越来越多的报道认为胆汁反流、胃酸、幽门螺旋菌感染是胃黏膜炎症、萎缩、肠化和不典型增生、甚至胃癌发生的主要因素[10]。本研究BRG与NBRG两组病理结果比较也证实了这一点，胆汁反流组中萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生的比例均高于非胆汁反流组。说明胆汁反流是慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎的发生发展因素之一，且与胃癌的癌前病变关系密切。
胆汁反流在BRG的发病作用比较确定，而Hp在BRG发病中的作用各持不同意见。多数学者认为，BRG的致病作用主要由于胃内高浓度的胆汁有关[11]，而另有研究显示，胆汁反流易引起黏膜肠化改变而Hp更容易导致淋巴滤泡形成和活动性炎性反应;Hp感染对胃黏膜炎性反应的程度有重要影响，因此有相当一部分人认为胆汁反流和Hp感染可能是导致胃黏膜炎性反应的独立因素[12]。本组胆汁反流患者中Hp感染率达27.96%，非胆汁反流患者的Hp阳性率达74.72%，两组之间差异有非常显著性(P<0.01)，表明胆汁反流性胃炎与Hp感染之间呈负相关，这一结果与众多的研究报告相似。比较一致的解释是：由于胆酸在胃内转化成的胆盐作为一种表面活性物质，能损伤细胞结构并致细胞死亡，从而达到抑制细菌生长，胆盐浓度越高抑制作用越强，故胆汁反流性胃炎患者中Hp感染率明显低于其他胃疾患;胆酸同时也破坏胃黏膜屏障，使黏膜pH下降，不利于对酸敏感的Hp生长;由于十二指肠液的冲刷作用，使Hp遭受的运动阻力和粘附难度降低，不利于Hp在胃内的定植，可能是Hp阳性率低的另外一个重要的原因。另外陈胜良等[13]的观察研究表明,在胆汁反流患者中，Hp感染可能是胃炎从胃窦向胃体蔓延扩展的重要因素之一，从而提出了胆汁反流和幽门螺杆菌感染对胃黏膜的损伤有某种程度的协同作用这一观点。因此，在治疗胆汁反流性相关胃炎时，不仅要考虑协调胃动力、保护胃黏膜、强调心理疏导及抗焦虑抑郁，还应充分考虑根除Hp的重要性。通过有效地抗胆汁反流、根除Hp等综合治疗阻止胆汁反流性胃炎从慢性浅表-胃黏膜萎缩-肠上皮化生-非典型增生的演变过程，以降低胃癌的发生率。
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13 陈胜良，莫鉴忠，陈晓宇,等.胆汁返流、胃酸及幽门螺杆菌感染共同作用对胃黏膜损失程度和分布的影响.Chin J Gastroentrol,2002,5(7):280-285.