输尿管镜下气压弹道碎石术（附380例报告）

关键词 输尿管镜 输尿管结石 气压弹道碎石

我院自1997年8月～2003年10月，应用输尿管镜及气压弹道碎石机对380例输尿管结石病人进行了输尿管检查及治疗，取石成功率85%，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组380例，男178例，女202例。年龄16～73岁。平均44.4岁。结石位于上段86例，中段138例，下段156例，左侧149例，右侧173例，双侧58例。结石横径3～16mm，纵径4～30mm。最大结石15mm×30mm。临床症状大部份为疼痛及血尿史，病程2h～7年，阴性结石21例，合并肾功能衰竭18例，妊娠24周1例。

1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉，截石位8.0～9.8F输尿管硬镜进入膀胱，向患侧插入输尿管导管，连续注水下沿导管直接进入输尿管。为提高进入输尿管成功率，可在导管引导下，把输尿管镜正常位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁段后再把输尿管镜旋转到正常位置。合并输尿管狭窄者先行扩张。合并输尿管息肉者全部用钳夹切除。窥见结石后，从输尿管镜工作通道插入0.8～1.2mm气压弹道探杆，将结石轻压在输尿管壁上，用单个脉冲式或连续脉冲式击碎结石至3mm以下，较大的碎块钳取出来，上段的结石先将手术床尽量调整至头高位，并减慢冲洗液速度，以避免结石冲入肾盂内。术后常规留置4～5F双J管1～3月，并停留尿管1～3天，术后腹平片复查有大于5mm结石，带管行ESWL，必要时再次行输尿管镜下气压弹道碎石术。

2 结果

380例输尿管结石中324例成功碎石。术中发现合并息肉82例，全部钳夹切除。9例输尿管镜未能通过输尿管膀胱壁段，输尿管穿孔8例，输尿管扭曲11例。失败的56例中，17例改开放手术，5例改其它方法，滑回肾内44例。术后感染高热4例，抗炎治疗痊愈。死亡1例，是右输尿管下段结石、右肾多发性结石、左肾行ESWL造瘘术后无尿的尿毒症患者，因右输尿管下段狭窄，进镜失败改开放手术取石，术后4天肾衰死亡。324例成功碎石患者，拔支架管前排清结石318例，6例在取管时将下段残石取出。

3 讨论

ESWL是近年对上段输尿管结石及肾结石治疗的首选方法，但如果没有输尿管镜配合，仍有相当数量的输尿管结石患者不能得到满意的疗效。20世纪90年代初，输尿管镜下气压弹道碎石术应用于临床后，由于其具有损伤小、恢复快，可反复进行的优点，因此得到广泛的应用。

3.1 提高成功率的方法 首选插入4～6F输尿管导管，在导管引导下接1m水压扩冲输尿管镜下直接进入输尿管，若壁段狭窄，先予扩张，如果输尿管扭曲造成输尿管镜无法推进，可试用加压注水方法解决。输尿管镜接近结石时，常见粘膜充血，有时见到炎性息肉增生。本组324例输尿管结石中并发息肉82例（25.3%），与毛向明等报道相似 ^［1］ ，此时应特别注意减慢灌注速度，防止结石被冲向近端，并应先将息肉钳取切除，以免息肉覆盖影响视野，碎石时用碎石杆将结石轻压在输尿管壁上进行，可减少结石上滑及提高碎石速度。

3.2 并发症的防治 术中一定要保持视野清晰，我们大部分用4～6输尿管导管作为引导，可起到同时引出冲洗液体从而避免了输尿管及肾盂的压力过高又使视野保持清晰，一旦发生输尿管穿孔等损伤，又可起直接引流作用。当发生穿孔时应立即停止碎石，根据穿孔的位置、大小及灌注液、尿外渗的情况，决定是否立刻开放手术。如为保守治疗，一定要留置双J管，并要确保双J管位置正常。对较大的碎块，不能强行钳取，特别是输尿管狭窄患者，以免发生输尿管粘膜撕脱，将结石击碎至小于3mm，本组未发生1例输尿管粘膜撕脱。

3.3 肾衰病人的术中处理 术中要尽量缩短手术时间，能取清结石者将结石击碎取出，亦可将结石击碎后迅速进镜至肾盂，留置双J引流管。对侧不论有否梗阻亦应进行镜检置管，保证术后双侧上尿路通畅，肾功能得以尽快恢复。对输尿管梗阻，肾压力增大致使输尿管扭曲不能进镜但可置管者，停留双J管即可。待肾压力减退，肾功能改善，再行2次镜检碎石。本组有5例病人通过此方法获得成功。

3.4 术后引流 我们对碎石患者常规放置双J管1～3月，常规停留尿管1～3天，穿孔或开放手术者停留7天，术后发生感染高热4例，经抗感染后痊愈，无脓肾发生。双J管可起到引流支撑作用，而且有助小结石排出 ^［2］ 。对原有肾石或滑回肾内结石可行ESWL治疗。虽然输尿管镜下气压弹道碎石术存有一定并发症，但只要不断总结和积累经验，改进和完善手术器械，其并发症是能尽量避免的。对于输尿管中下段结石，大于1cm、单侧多发或双侧结石应作为首选治疗方法 ^［3］ 。对输尿管结石嵌 顿、停留时间较长、肾积水程度与结石大小不相符时应考虑合并息肉，亦应选择输尿管镜下气压弹道碎石术。

参考文献

1 毛向明，郑少斌，邹亚光，等.腔镜下处理输尿管结石并息肉.中华泌尿外科杂志，1999，20:602-603.

2 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，1999，20:222-224.

3 廖国强，孙颖浩，王林辉，等.输尿管下段结石气压弹道碎石术与ESWL的比较.中华泌尿外科杂志，1999，20:764.