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我们于2002年1月～2003年8月应用介入部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）治疗肝硬化门脉高压引起的脾肿大、脾功能亢进4例。肝硬化诊断按2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》 ［1］ 。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 方法 用seldinger技术穿刺股动脉，引入导管送达脾动脉开口处造影，显示脾实质，然后超选择至脾动脉3～4级分支，用混有庆大霉素的明胶海棉条（1例用钢丝圈）作栓塞剂进行栓堵，然后再次造影证实脾动脉血流减慢，边缘染色缺损，估计栓塞面积达全脾的50%～70%，术毕加压包扎穿刺点，密切观察生命体征变化，术后定期查血常规、肝功能及B超。
1.2 临床资料 病例1:女，48岁，诊断肝炎肝硬化并脾功能亢进，入院后查血常规:WBC2.8×10 9 /L，PLT36×10 9 /L，Hb44g/L，肝功能:A/G=30/34，ALT、TB正常，PT15s/对照12s，HBsAg阳性，B超:肝硬化、门静脉增宽，内径13mm，脾大，148mm×46mm，少量腹水。于2002年1月22日手术，术后1周查血常规:WBC11.8×10 9 /L，PLT121×10 9 /L，Hb55g/L，肝功能:ALT85U/L，A/G=31/34，TB正常，术后第2周血常规:WBC10.8×10 9 /L，PLT162×10 9/L，Hb71g/L，肝功能:ALT64U/L，A/G=34/35，TB正常。术后3个月血常规:WBC6.7×10 9 /L，PLT141×10 9 /L，Hb64g/L，B超:栓塞术后脾脏较前略有缩小，门静脉内径12mm，未探及腹水。且症状明显改善，患者很满意，但已失访。
病例2:男，22岁，确诊为肝硬化并上消化道出血，脾功能亢进第2次住院，术前查血常规:WBC3.3×10 9 /L，PLT76×10 9 /L，Hb56g/L，肝功能:ALT41U/L，A/G=35/26，TB正常。B超:肝硬化，巨脾，173mm×65mm，门静脉宽14mm，腹水。于2002年6月24日行介入手术，术后1周查血常规:WBC24.7×10 9 /L，PLT328×10 9 /L，Hb64g/L，肝功能:ALT94U/L，A/G=35/20，TB20.8μmol/L;术后2周血常规:WBC11.5×10 9 /L，PLT370×10 9 /L，Hb62g/L，肝功能:ALT64U/L，A/G=31/19，TB19μmol/L。术后3周血常规:WBC8.4×10 9 /L，PLT393×109 /L，Hb70g/L。术后6个月血常规:WBC7.5×10 9 /L，PLT179×10 9 /L，Hb93g/L。B超:栓塞术后脾脏明显缩小，门脉内径13mm，无腹水。患者恢复很好。
病例3:男，55岁，诊断肝炎肝硬化，脾功能亢进，此前曾有上消化道出血史，术前查血常规:WBC2.3×10 9 /L，PLT34×10 9 /L，Hb98g/L，再次查血常规:WBC1.99×10 9 /L， PLT22×10 9 /L，Hb109g/L，肝功能:ALT87U/L，A/G=29/37，TB20μmol/L，PL14s/对照12s，抗-HCV阳性，B超:肝硬化、脾大，142×53mm，门静脉内径14mm，无腹水。于2003年4月2日行栓塞术，术后1周血常规:WBC8.1×10 9 /L，PLT79×10 9 /L，Hb106g/L，肝功能:ALT正常，A/G=22/32，TB32μmol/L，B超:栓塞术后脾区血流信号不丰富，大部分坏死、大量腹水，腹水常规为渗出液，白细胞7200个/mm 3 ，中性粒细胞86%，且症状加重，发热不退，出现腹胀、尿少、黄疸，进而出现肝肾综合征后自动出院，预后不详。
病例4:女，43岁，诊断为肝炎肝硬化、脾亢，术前曾发生过上消化道出血。入院后查血常规:WBC1.9×10 9 /L，PLT26×10 9 /L，Hb87g/L，肝功能正常，PT正常范围，HBsAg阳性，B超:肝硬化门静脉宽14mm，脾大164mm×68mm。于2003年8月19日行栓塞术，术后1周血常规:WBC4.7×10 9 /L，PLT138×10 9 /L，Hb80g/L，术后两周血常规:WBC3.6×10 9 /L，PLT78×10 9 /L，Hb99g/L，肝功能正常，术后2个月血常规:WBC3.7×10 9 /L，PLT76×10 9 /L，Hb94g/L，B超:栓塞术后脾部分坏死，无血流信号，门静脉宽12mm。患者症状有所改善，目前仍在随访观察。
2 讨论
2.1 意义及机制 1973年Maddison首先在临床上采用自身血凝块行脾动脉栓塞治疗，1979年Spigos报道14例部分脾栓塞术治疗脾亢 ［2］ 。近年来，国内多家单位随着硬件的改善，陆续开展PSE治疗脾相关疾病。肝硬化时因门脉高压引起脾肿大，导致其功能亢进，阻留吞噬、破坏血细胞作用增强，且肿大的脾脏也使大量血细胞滞留其中，均导致外周血细胞减少。传统的方法是外科手术切除脾脏，但脾脏又是重要的免疫器官，全脾切除后必将使免疫功能减弱，过滤功能丧失，爆发感染的机会显著增加 ［3］ ，PSE既能消除脾亢，又保留脾脏免疫功能，具有创伤小、恢复快、费用少的优点，特别适用于不能耐受外科手术者，目前已有取代外科手术趋势，被称为内科性切脾术 ［4］ 。
2.2 PSE疗效评价 本组4例术后血常规显示血红蛋白、白细胞及血小板均有明显回升，但术后短期内白细胞大幅升高，可能与栓塞后的组织坏死，无菌性炎症有关，王毅堂 ［5］ 报告术后血象需经过1～6月后稳定在正常范围，且肝功能在术后也有所改善，这可能与脾动脉窃血减少、肝动脉血供增加有关。再就是PSE后由于脾动脉供血减少，由脾静脉回流至门静脉的血液亦相应减少，可占门脉血流30%，从而降低门脉高压。龚高全等 ［6］ 测定了术前、术后门静脉宽度，门脉主干的压力及其血流速度，显示门脉宽度缩小，压力降低且血流速度减慢。本组4例术后B超亦显示门脉宽度不同程度缩小，病例2、病例4尤为显著，术前门脉宽14mm，术后多次B超均显示为11.5～12mm。PSE能使脾脏缩小，PSE早期因无菌炎症肿胀渗出，脾脏短期内无形态变化，甚至略有增大，触痛明显，但随时间延长，逐渐绉缩。病例2术前显示巨脾，术后6个月明显缩小，其余2例也有不同程度缩小。但肝硬化时肝脏本身的病变并无根本改变，门脉高压持续存在，已缩小的脾脏是否会保持不变，尚不清楚。PSE可缓解食管胃底静脉曲张，止血效果显著，防止出血/再出血。因PSE后门脉高压减轻，使食管下段及胃底静脉曲张改善，有报告内镜观察曲张静脉由重度变为中度、中度则减至轻度，加上PSE后血小板的回升，均降低了出血/再出血的危险性，术后未再出血 ［7］ 。本组2例均因上消化道出血入院，术后追踪观察未再出血，但时间短，病例过少，还需要追踪观察。PSE还可消除/减少腹水，这也与门脉压降低，肝功能改善有关 ［7］ 。
2.3 PSE并发症及处理 脾脏部分栓塞后缺血坏死形成无菌炎症，临床上患者无例外出现发热，左上腹痛，即栓塞术后综合征 ［4］ ，但一般多在术后1～2周左右缓解。一般无需处理。病例2系巨脾，因经验不足，栓塞面积过大，达80%～90%，致术后热程超过3周，多在39℃以上，且脾区疼痛剧烈，需注射曲马多止痛，虽手术效果很好，但患者几乎不能承受。一般认为，栓塞面积应控制在50%～70%，但这也是PSE术中的难点和关键 ［8］ ，栓塞面积过小，达不到预期目的，反之术后反应重，甚或出现严重并发症，必要时可分期手术，每次栓塞面积不超过30%。其它并发症如胸水、腹水、脾脓肿、腹膜炎、败血症、肝功能衰竭、肠麻痹均可能发生。如病例3出现严重的自发性腹膜炎、肝肾综合征导致病情加重而自动出院，病例4也 曾出现反应性胸膜炎，一过性腹水，后经加强护肝、输白蛋白、利尿后消失。故应慎重选择病例，术前尽可能用支持疗法改善一般情况，消除腹水，纠正低蛋白血症以利于术后康复，术前、术中、术后常规使用抗生素预防感染甚为重要。
总之，通过PSE前后的比较，初步达到了预期的目的，章有光 ［9］ 等长期随访后认为PSE疗效肯定，值得在临床推广，可一定程度改善肝硬化门脉高压、脾功能亢进患者的生存质量。但仍需进一步积累经验，特别是严重并发症的防治，这直接关系到手术的成败和患者的预后，有学者建议按肝功能Child-Pugh分级筛选病例，一般应选择Child-Pugh A～B级，而C级术后并发症多，恢复期长，需慎重。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324.
2 Spigos DG.Partial splenic embolieztion in the treatment of hyperspenism.AJR，1979，132:777.
3 席嘉元，翟凌云.真丝线栓塞脾红髓小动脉治疗脾功能亢进的实验研究.中华放射学杂志，1996，30:781.
4 王建华，王小林.腹部介入放射学，上海:上海医科大学出版社，1998，60-131.
5 王毅堂，徐小军.部分性脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的临床应用及价值.航空航天医药，1999，10:134-136.
6 龚高全，王小林.门静脉高压患者部分脾栓塞术对门静脉及其分支压力的影响.介入放射学杂志，1999，8:193-194.