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有创与无创序惯机械通气技术是目前慢性阻塞性肺疾病（COPD）通气治疗的一种新策略，得到国内外同道的关注，被誉为COPD通气技术的一大改进 ［1］ 。本文报告老年COPD重症呼吸衰竭患者并以呼吸系统为主的多系统功能失代偿（MOF），病情危重凶险，采用以“肺部感染控制窗”出现为切换点及时拔管改有创为无创通气，报告如下。
1 临床资料
例1:患者，男，62岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）喘息型30余年，加重10天，与2002年10月19日入院，入院时PE:重度发绀T36.4℃，P106次/min，两肺呼吸音低伴哮鸣音，两肺底湿性罗音，左侧为著，肝剑下3.5cm，肋下2.5cm，双下肢凹陷性水肿Ⅰ°。胸片:两肺下感染，以左肺下为著。住院第7天病情变化，发绀水肿加重，呕吐咖啡样物，嗜睡至昏迷，动脉血气（吸O 2 2L/min）:pH7.327，PaCO 2 85.6mmHg，PaO 2 23.1mmHg，Na + 138mmol/L，K +4.5mmol/L，Cl - 91mmol/L，BE13.4，SaO 2 42%，HCO 3- 45.8mmol/L，BUN29.5mmol/L，ALT874U/L，痰培养:肺炎克雷伯、绿脓假单胞菌，诊断:（1）呼吸衰竭Ⅱ型，严重低氧血症伴呼酸代碱，多脏器功能衰竭（MOF）。（2）COPD、肺心病。即刻行经鼻气管插管机械通气，先后用900C容量辅助-控制（ACMV）、同步间歇指令+压力支持+呼气末正压（SIMV+PSV+PEEP）等呼吸模式经合理的呼吸支持逐渐过度脱机，第9天痰色转白、稀薄，量明显减少，体温正常，支气管肺感染较前明显吸收，SIMV频率10次/min，PSV水平10cmH 2 O，判断肺部感染控制窗出现，拔管改用鼻面罩通气，PSV水平维持拔管前水平，PEEP3cmH 2 O以克服内源性呼气末正压所致吸气功耗。随病情好转逐渐降低PSV水平，五天后自主呼吸稳定，脱离呼吸机治疗，随病情好转，肝肾功能恢复正常，于2002年11月30日治愈出院。
例2:男，80岁，反复咳、痰、喘30余年，加重20天于2002年9月30日入院。既往诊断:COPD肺心病，冠心病，糖尿病2型。入院PE:T36.1℃，R25次/min，p110次/min，BP160/110mmHg，表情淡漠，发绀，两肺呼吸音低，广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。胸片:两下肺感染，右肺为著。住院第8天病情加重，尿少，BP90/56mmHg，昏迷，氧饱合度监测40%～30%，动脉血气（吸氧3L/min）:pH7.272，PaCO 2 106mmHg，PaO 2 22mmHg，BE24，HCO 3- 50mmol/L，Na + 138.89mmol/L，K + 3.1mmol/L，Cl - 82mmol/L，SO 2 42%，BUN8.7mmol/L，ALT167U/L，诊断:（1）呼酸并代酸代碱。（2）休 基金项目:甘肃省自然科学基金资助项目（ZS001-A23-071-Y） 克并MOF，即刻气管插管SIMV通气方式辅助机械通气，经综合治疗，2日后神志转清，72h后动脉血气改善，肝、肾功能恢复，体温正常，改用经鼻面罩机械通气并逐渐脱离呼吸机治疗，于2002年12月1日出院。
例3:男，75岁，慢性咳、痰、喘10余年，加重1个月伴少尿于2002年11月14日入院。入院前曾抗炎、利尿治疗。入院PE:T37.4℃，R24次/min，P116次/min，BP150/90mmHg，神志恍惚，嗜睡，重度发绀，球结膜水肿，两肺呼吸音低，两肺底湿罗音，床旁胸片:肺下感染，经皮氧饱合度58%，动脉血气（吸O 2 2L/min）:pH7.168，PaCO 2 105mmHg，PaO 2 41mmHg，BE12，Na + 137mmol/L，K + 5.2mmol/L，Cl - 88mmol/L，HCO 3- 35mmol/L，BUN15.05mmol/L，粪潜血（+++）。诊断:（1）呼酸并代酸代碱。（2）多脏器功能衰竭，即刻气管插管同样方式辅助机械通气，插管第3天（55h）痰色转白，体温正常，两肺罗音减少，拔管改鼻罩继续呼吸支持治疗，5日后完全脱离无创呼吸机治疗，于2002年12月7日出院。
2 讨论
重症COPD患者出现以呼吸系为主的多系统功能失代偿（MOF），脏器损害数与预后直接有关，2、3、4个或4个以上脏器损害病死率分别为34.1%、52.8%、68.2%，三组病死率比较差异有显著性（P<0.01）。本文报告3例均为老年COPD重症呼衰伴MOF（心、脑、肝肾、消化器官），其抢救成功，除注意了综合治疗措施包括有效控制感染、营养支持、水电解质平衡、纠正代射紊乱，避免使用肝、肾损害药物等，而主要治疗措施-机械通气策略的三个方面均把握较好:（1）COPD感染重及时经插管行机械通气;（2）上机中通气模式及参数的选择应用合理的呼吸“帮助”，而不是“替代”的原则，初上机注意了“允许性高碳酸血症”（PHC）策略，逐渐过度撤机;（3）最难把握的撤机时机的选择我们采用了“肺部感染控制窗”出现为切换点及时拔管改有创为无创通气，避免了呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，缩短了有创与总机械通气时间 ［2］ ，病人治疗过程顺利，另外正确操作无创机械通气，使患者尽快适应鼻罩或鼻面罩，以保证继续稳定的呼吸支持同样至关重要。
参考文献
1 朱元珏.改进慢性阻塞性肺疾病通气策略的有益探索.中华结核与呼吸杂志，2000，23:201.
2 杜玲玲，张晓军，陈小军，等.有创与无创序惯机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭.医师进修杂志，2002，25:20-22.
作者单位:730000甘肃省人民医院干部病房呼吸科