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关键词 无创正压通气 呼吸衰竭 护理
随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经鼻（面）罩实施无创通气（NIV:non-invasive ventiliation）逐渐增多。特别是20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NIV的有效性和可依从性 ［1］ ，认为NIV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼衰（特别是COPD呼衰）患者的一线治疗方法。我科对14例平均年龄62岁COPD合并Ⅱ型呼衰患者，在正常治疗的同时加用Bear1000型呼吸机进行鼻（面）罩无创通气，取得了一定效果。现报告如下。
1 临床资料
我科2000年3月～2002年12月应用无创压力支持通气14例，其中男9例，女5例，平均年龄62岁，全部确诊为COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭。动脉血气指标:PaCO 2 ≥60mmHg，PaO 2 ≤60mmHg。治疗应用Bear1000型呼吸机，设置参数:根据病人缺氧及CO 2 潴留程度、自主呼吸强度及心、肺功能选择工作模式和起始的工作压力，一般通气模式选择PSV+PEEP，吸气压力从8cmH2 O开始，每2cmH 2 O递增至病人耐受且舒服为止，通常用12～20cmH 2 O，再调节呼气压，一般用2～5cm H 2 O，氧浓度为30%～40%。触发敏感度根据患者自主呼吸的强弱调节在-1～2cmH 2 O水平，使用时间依患者对治疗的反应而定，第一天通常应用时间最长。在NIV期间如患者呼吸困难缓解，动脉血气改善，可间歇性停止机械通气，卸除面罩，用鼻塞吸氧，同时让患者咳痰，饮水进食。随着病情的进一步好转，逐渐减少每日NIV的时间，延长卸除面罩停止机械通气时间。当患者用鼻塞吸氧，氧流量≤3L/min时病情持续稳定，即R<24次/min，心率（HR）<110次/min，SaO 2 ≥90%，pH≥7.35，可考虑终止NIV。
2 结果
本组患者中，10例治疗好转，1例昏迷伴呕吐2h后采用气管内插管，3例因经济费用问题1天后拒绝接受治疗。治疗前后血气分析及HR、R变化如表1。结果显示:动脉血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压及心率、呼吸治疗前后对比差异具有显著性。患者经NIV治疗3～8天能达到较好的效果。
表1 14例Ⅱ型呼吸衰竭患者行NIV治疗前后各参数值的比较
3 护理
3.1 通气前准备 初次通气治疗上机前向病人解释通气目的及方法，消除患者顾虑及紧张情绪。训练患者呼吸使其很快能与呼吸机同步。试机检查电源及呼吸机各种管道及运转功能是否完好。准备好必要的抢救药品及器械，如吸引器、气管切开包或气管插管用物。
3.2 人机连接界面的选择 鼻罩和面罩均可用于NIV，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定，两者各有优缺点。鼻罩的优点有:死腔小（约105ml），发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效。对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻罩通气，无效时换用面罩。面罩的缺点为死腔较大（约250ml左右），进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力大于25cmH 2 O时肠胀气发生率高。优点为漏气少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选面罩。
3.3 体位与面罩的松紧度 患者治疗可取半卧位、坐位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道狭窄，影响气流通过，降低疗效 ［1］ 。给患者上机治疗时不要马上固定鼻（面）罩，先用手提着鼻（面）罩对着患者吹气，逐渐减少鼻（面）罩与面部的空间，让患者有一个适应过程，待患者可以接受时才固定于头上。四头带或软帽固定带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环，被压皮肤缺血，而造成坏死。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上1块纱布。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动影响头带的固定，长头发的患者最好用帽子包块，以保证有效固定和通气，达到治疗的目的。
3.4 气道的管理
3.4.1 气道的湿化和雾化 （1）加强气道湿化送气:将呼吸机管道同湿化器连接，湿化器内加入并维持适量的灭菌蒸馏水。设置湿化器的温度，使呼吸机近端气道的温度达到32～35℃，从而使吸入的气体湿度达到60%～70%，以维持纤毛活动的生理需要。（2）雾化加湿:将一次性氧气驱动的雾化吸入器用螺纹管同呼吸机远端的管道连接，雾化液分别采用NS5ml+α-糜蛋白酶4000U+DXM5mg+庆大霉 素4万U或根据医嘱调整用药。利用射流原理使雾化液形成2～5μm中位直径的雾滴随呼吸道进入终末支气管及肺泡，起到稀释、消炎、解痉等作用。（3）指导患者进行有效的咳嗽、排痰，协助翻身、拍背，在病情允许的情况下鼓励多饮水。如患者无力咳嗽或出现意识障碍不能自行排痰，应卸除面罩吸痰，必要时行气管插管。
3.5 监护
3.5.1 血气监护 动脉血气分析在机械通气治疗监护中至关重要。上机前后1h测动脉血气分析，依据其结果来调整用机压力水平。若动脉血气中PaCO 2 下降过快示通气过度，应降低吸气压。决定撤机前测血气分析，判断能否撤机。
3.5.2 无创性SaO 2 监护 SaO 2 是判断肺通气和氧合情况的重要依据。动脉用连续无创搏动性血氧饱和度仪对SaO 2 监测，为调节呼吸机参数，观察病情变化提供了依据。
3.5.3 血压、心率的监护 Ambrosina认为，PEEP增至5cmH 2 O有短暂血液动力学影响，使心输出量减少，而出现低血压及心率增快 ［2］ 。因此，在通气期间也应密切监护血压、心率，有条件最好用心电监护仪连续监测，一旦出现血压明显下降或低于90/60mmHg时立即通知医师处理。
3.5.4 呼吸的监护 机械通气治疗可减轻呼吸肌疲劳，使呼吸减慢，呼吸肌得到休息。在通气过程中应严密监视呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动情况等。
3.5.5 一般状况的监护 通气治疗期间除了严密观察上述指标外，还要注意监护病人精神状态、意识、主观感觉，如果呼吸机使用恰当，缺氧改善，CO 2 潴留缓解，患者神志可转为清醒。如果患者出现兴奋、抽搐，应考虑通气过度致呼吸性碱中毒，也应立即报告医师作相应处理。
3.5.6 并发症的监护 常见并发症有腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎。因此用鼻（面）罩应尽量紧闭嘴用鼻呼吸，防止吞入大量气体引起胀气。腹胀明显者，可行胃肠减压。鼻（面）罩松紧要适宜，观察局部皮肤的颜色变化及完整性。注意根部有无漏气，防止角膜炎的发生。
3.5.7 呼吸机工作状况的监护 注意各管道连接有无脱落、漏气，及时处理报警。观察各参数是否在预定的范围内，并定时作详细记录，严格交接班。
4 呼吸回路的消毒处理
与患者密切接触的鼻（面）罩及螺纹管每天更换，并用0.5%～1%“84”液浸泡1h，再用清水冲干净，晾干备用。湿化罐内湿化液每日更换，病人停用时螺纹管、各接头、湿化罐要进行终末消毒处理。
5 当患者出现下述情况时应立即停止行NIV ［3］
（1）因不适而不能耐受面罩;（2）气体交换无改善或呼吸困难加重;（3）呼吸道分泌物太多而无力咳嗽者;（4）血流动力学不稳定（低血压、严重的室性心律失常）;（5）实施NIV30min后神志状况无改善或因缺氧烦躁不安者。应注意，COPD二氧化碳潴留引起的意识障碍不是NIV的禁忌 证。
参考文献
1 陆新容，林佩仪，陈晓辉.经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的护理.实用护理杂志，2001，17（1）:6-7.
2 Ambrosino et al.Haemodynanic effects of pressure support and PEEP ventilation by nasal route in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease.Thorax，1993，48:523-528.
3 秦北宁.无创通气.医学综述，2001，7（8）:498-499.
作者单位:230000安徽省立医院