点击显示 收起
关键词 急性胰腺炎 脑病
胰性脑病（pancreatic encephalopathy，PE）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）时，大量蛋白水解酶和磷脂酶A等通过血脑屏障损伤脑组织和血管，引起中枢神经损伤的脑病，属于多脏器衰竭的一部分。其发病率为9%～20%，死亡率高达20%～40%。说明胰性脑病的发病率并不低，急性胰腺炎并发胰性脑病，增加了临床观察和治疗的难度，其病死率明显高于同期重症胰腺炎。本文总结306例PE并探讨其发病机制、诊断和治疗。
1 资料来源
我院自2004年1～3月共收治3例，均符合中华医学会1996年制定的急性胰腺炎诊断标准［1］ ，通过上网全文数据库检索1994～2003年期间发表的急性胰腺炎合并脑病的专题文献49篇，加上本组3例合计306例。
2 结果
其中男181例，女125例，男女之比为1.45:1。56例与饮酒有关，其余则多为胆源性胰腺炎。重型261例，占85.29%，45例为轻型水肿型胰腺炎，占14.71%，重型与轻型之比为5.8:1。伴糖尿病、高血压、冠心病21例，伴肝功能失代偿、酒精和药物滥用61例，伴高热21例。5例发病前有精神异常史。10天内出现脑病者186例，10天后发病者120例，比例为1.55:1。病例均出现不同程度的一般脑病和精神障碍，主要表现为精神运动性兴奋，如乱语、烦躁不安，精神病性症状，如幻觉、妄想，139例继而出现定向力丧失、反应迟钝、神志恍惚，进一步发展至嗜睡、昏迷。11例出现脑膜刺激征，表现为头痛、恶心，并出现感觉过敏。13例遗留有反应迟钝、记忆力减退等脑病后遗症状及精神障碍，1例出现视神经萎缩。均采用常规禁食、胃肠减压、抗感染及对症治疗或手术治疗。胰性脑病症状，一部分为一过性症状，严重者应用中枢镇静剂（安定5～10mg）、抗精神病药（氟哌啶醇7～10mg）临时对症处理。29例加用VitB1、B 12 治疗。死亡138例（45.1%）。
3 讨论
急性胰腺炎、尤其是重症患者可伴有中枢神经系统症状，在病程早期出现的被认为是胰性脑病病程中出现的一系列神经精神障碍症候群，其症状多出现在急性反应期，极少数可发生于恢复期。有复发性胰腺炎病史者更易并发胰性脑病。其症状可持续24h或数周，以烦躁、谵妄、精神病性症状和定向力障碍最为常见。可有弥漫性头痛及脑膜刺激症状，或出现意识迟钝、兴奋、抽搐、浅昏迷，甚至昏迷等。多数作者认为，急性胰腺炎并发胰性脑病系由于大量胰酶，包括胰酶蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶A、血管舒缓素以及激酶等入血，引起神经细胞中毒、水肿、代谢障碍以及静脉淤血、小出血灶、脑软化等，从而引发形式多样的神经精神症状。血管源性脑水肿、神经脱髓鞘和神经细胞肿胀是其病理基础 ［2］ 。此外，肝肾功能障碍、电解质紊乱、胰腺坏死组织产生的大量儿茶酚胺等血管活性物质对脑血管的损伤作用以及维生素缺乏等均可能与PE的发生有关。
有学者将PE的临床表现分为3类:（1）神经精神症状，表现为精神错乱、幻觉、妄想、定向力障碍，进而嗜睡、昏迷，并常有多汗、心动过速和血压不稳等植物神经机能障碍等症状。（2）脑膜刺激征，表现为弥漫性头痛、头晕、呕吐、畏光、眼球痛、感觉过敏、颈项强直、病理征阳性等，大多数合并有精神运动性兴奋。（3）脑脊髓病症候群，包括水平性眼球震颤、角膜反射迟钝、痉挛性瘫痪、肌肉疼痛、锥体束征和局灶性神经系统定位体征，有时还有去皮质状态、共济失调和癫痫发作。还有学者将PE分为兴奋型、抑制型和混合型 ［3］ 。胰性脑病的症状无特异性，加上急性胰腺炎常见的并发症如呼吸功能不全、高血糖高渗性非酮症性昏迷、感染中毒和低血容量性休克、低氧血症、低钙及电解质紊乱等均可在一定程度上引发意识和精神障碍。临床确诊为急性胰腺炎，并能排除其它原因所致的神经精神异常，即可确诊为胰性脑病。有慢性复发性胰腺炎病史者出现意识和精神障碍，应首先考虑此病。脑电图检查无特异性，主要为散在低波幅温波增多。经CT等影像学检查多数可见脑室周围及基底节区水肿，小灶出血及脱髓鞘等改变。脑脊液检查对诊断有一定的辅助作用。Boop报道，经MRI检查并经尸检证实的脑白质多发硬化是胰性脑病的基础，MRI对本病的诊断有一定的价值 ［4，5］ 。
有学者建议并发PE不能成为急性胰腺炎手术的绝对指征，提倡个体化治疗。按脑病出现的时间分为胰性脑病和韦尼克脑病，有利于治疗和预后，PE的预后取决于胰腺炎的严重程度，VitB 1 、B 12 治疗可降低韦尼克脑病组的死亡率。另外，磷脂酶A抑制剂如加贝酯等的应用，对于消除胰性脑病的病因、缩短病程、缓解精神症状有一定作用。随着急性胰腺炎病情的控制，胰性脑病的神经精神症状可逐渐消失，幻觉、妄想和躁狂等精神病性症状可予以小剂量抗精神病药和安定对症治疗。病程早期应用肾上腺皮质激素对阻断重症胰腺炎的全身炎症反应和保护细胞膜有一定作用 ［6，7］ 。总之，治疗胰腺炎是预防胰性脑病的基础。抑制胰腺分泌和阻断其活性，保持各种引流管道畅通，去除腹水中强烈毒性的胰酶、激肽等有害物质，改善病人的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，全胃肠外支持治疗，预防腹腔和胰腺感染等是治疗的关键步骤。
参考文献
1 卢崇亮.胰性脑病的研究现状.中国普通外科杂志，2001，10:363-364.
2 Saija A，et al.Systemic cytokine administration can affect blood-brain harrier permeability in the rat.Life Sciences，1995，56（10）:775-774.
3 雷正明，黎靖.胰性脑病的诊断和治疗.实用医学杂志，1999，15:779-780.
4 胡英，周东.胰腺脑病2例临床及脑电图分析.临床脑电学杂志，2000，9（1）:53.
5 Boo P，Depeuck J，et al.Pancreatic encephalopathy in:Acase report and review of the literature.Clinic Neuroeurg，1991，93:（2），137.
6 陈隆典，张晓琦.胰性脑病与韦尼克脑病.中华内科杂志，2002，41（2）:94-97.
7 李海民，窦科峰.急性胰腺炎并发胰性脑病26例分析.临床外科杂志，2003，11（2）:73-75.
作者单位:515041广东省汕头大学医学院第二附属医院神经内科