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关键词 鼻咽癌 伽玛刀 放射治疗
受益于Leksell创造的立体放射外科（Stereotactic Radioˉsurgery，SRS）的启迪以及计算机技术和肿瘤影像诊断学的飞速进步，肿瘤及其周围正常组织的虚拟三维结构可以重建，放射物理剂量的计算方法得到改进，使肿瘤放射技术出现了突破性进展。我中心于1999年8月～2003年8月收治的鼻咽癌患者86例，现将疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男62例，女24例，年龄26～78岁（平均52.36岁）。家族同年发病3例，其中2例属堂兄弟。肿瘤大小2.0～7.0cm（直径），其中Ⅰ～Ⅱ期55例，Ⅲ～Ⅳ期31例。病史15天～6个月。
1.2 临床表现 （1）颈部肿块:单个转移9例，多个转移58例，全身转移5例，占83.72%。（2）鼻涕或痰中带血丝:占85%，由于鼻咽肿瘤表面溃烂出血，导致鼻涕或痰尤其是由鼻部倒吸的痰，带血丝，经由前鼻孔大量流血的现象并不多见。（3）鼻部症状:占72%，包括鼻塞脓鼻涕、恶臭分泌物等。主要是由于鼻咽肿块堵塞鼻孔、鼻腔或因肿块溃烂而产生。（4）耳部症状:占65%，耳部症状主要是因为耳咽管功能受损所产生。耳咽管具有平衡中耳腔压力的功能，比如登山或搭乘飞机时会有耳部闷塞的感觉，经由吞咽等动作来打开耳咽管，平衡中耳腔压力后会有豁然开朗的感觉。因此鼻咽癌肿瘤侵犯咽管时就会产生耳塞、耳鸣、中耳积液、听力障碍等症状。（5）头痛:占28%，由于鼻咽部位于头颅中央，与鼻窦、颅腔相隔，当鼻咽癌侵犯到鼻窦、脑膜或颅腔时，便会造成头痛现象，此种头痛通常是单侧。（6）脑神经症状:占9.3%，因鼻咽部周围有血管神经通道，肿瘤细胞沿着这些孔道侵犯到颅腔内，造成上述之头痛现象或甚至侵犯脑神经引起功能障碍，如:三叉神经受侵便会造成面部皮肤感觉麻木、外展、舌下、迷走神经等造成眼球运动障碍，吞咽困难或声音沙哑等症状。
1.3 常见致病原因 （1）燃烧柴草烟尘中的3，4—苯并芘是一种致癌物。（2）吸烟。（3）含有亚硼胺类饮食。（4）地区环境与微量元素:NPC病人的头发、血Se含量较低。（5）遗传因素。（6）EB病毒:NPC病人血清中IgA-VcA阳性率为健康人的41倍。（7）白血球抗原（HLA）的关系:因人类白血球抗原（HLA）位于第六对染色体上的基因素，在研究中发现在具有特别HLA基因型（A2/B64、A33/B58的人，其NPC的发病率较正常人高出2～3倍，而提高患者发病率的基因位置可能在MHC。ChassⅠ基因的中心端，以及位于ChassⅢ基因末端。目前已经发现在这些段基因中有数个microsatellite标记位和NPC的发病率提高有关。
1.4 适应证 （1）uicc/ajce1997版TNM、NPC分期标准Ⅰ～Ⅲ期外加T4，经B超、胸片、ECT检查无颈端以下部位转移者。（2）Ⅰ期～Ⅱab期最佳适应证，Ⅲ期相对适应证;严格筛选少部分Ⅳa期患者;（3）高龄不能耐受全程放疗者。（4）放疗后复发者。
1.5 安装定位仪框架 为保证在CT影像上完整显示鼻咽腔、筛窦及颈角淋巴区，定向仪框架安装需特定位置，即基底环放置颈2水平位，最大限度向前移，X轴紧靠头皮，框架两侧保持水平，Z轴偏向患侧。CT定位3mm层厚无间距，轴位增强扫描，可清晰显示肿瘤形态和淋巴分布情况。
1.6 治疗计划 将图像进行计算机整理，TPS勾画出肿瘤轮廓，靶区范围Ⅰ～Ⅱab期;CTV>GTV0.5cm，Ⅲ～Ⅳa期CTV>GTV1.0cm，边缘剂量18～20Gy，中心剂量45～50Gy，40%等剂量曲线，靶点数4～16个，桥脑和颞极接受剂量控制在12Gy以下，颈部淋巴结视B超和CT情况。如单个与颈动脉鞘粘连，可包在靶区范围内，靶点权重降低20%～30%;根据治疗规划，应用OUR-XGD旋转式伽玛刀单次治疗70例;分次治疗16例，是根据病灶大小、侵犯范围和病人耐受性隔日或1周内实施第2次治疗。
1.7 补充放疗 伽玛刀治疗后1周内进行补充放疗。根据伽玛刀治疗剂量鼻咽部Ⅰ～Ⅱab期耳前野、耳后野补充照射16Gy，颈部如无淋巴结者取上中颈切线野预防照射50Gy，如有淋巴转移者取全颈切线野照射60Gy，Ⅲ～Ⅳa期取耳前野、耳后野补充18～20Gy。颈部根据淋巴结转移情况常规经全颈切线野照射60Gy根治性治疗;根据病情Ⅲ～Ⅳa期患者放疗前常规给予5个疗程化疗。
2 结果
本组65（单次治疗41例，分次治疗14例）病例治疗后3～42个月随访，均经鼻咽部检查、CT和MRI扫描、颈部B超等检查，肿瘤6个月明显缩小和消失者占92.30%，2例Ⅳa期发生远处转移，其中1例术后11个月死亡，另外1例术后一年半死亡，死亡原因均以多发骨、肝、肺转移;另外5例死亡原因不详，占治疗随访死亡总数10.77%（见表1，表2）。
表1 51例伽玛刀单次治疗后3～42个月随访情况
表2 14例伽玛刀分次治疗后3～12个月随访情况
3 典型病例
病例1:女，60岁，因鼻塞并涕中带血2年，加重3个月。CT示:鼻咽腔5cm×4.8cm×4.5cm肿物;病理活检:低分化鳞癌。术后3个月复查，肿瘤基本消失，临床症状缓解，术后1年复查:鼻咽腔干净（见图1）。术前定位片:2001年4月24日术后复查:2002年3月25日:肿瘤未见复发病理:低分化鳞癌
图1 患者，女，60岁。病理分化鳞癌
病例2:女，54岁，痰中带血3个月，左颈部淋巴结肿大1个月为主述就诊，体检:左外展神经，面神经听神经嗅神经受损;CT示鼻咽腔明显增厚，颅底破坏同时涉及海绵窦。术后7个月复查，鼻咽腔干净，无复发迹象（见图2）。术前:2001年10月10日术后:2002年5月17日，鼻咽腔肿瘤消失
图2 患者，女，54岁，病理:低分化鳞癌
4 讨论
NPC长期以来，均以放疗为主，其疗效也得到了肯定。Ⅰ～Ⅳ期生存率在34%～53%，其中约有40%～60%患者在根治量放疗后会有鼻咽或颈部复发，复发出现在一程放疗后2～3年以内的最多，约占70%～80%。孙仲潘等 ［1］ 报告鼻咽癌根治放疗后的局部复发率约为15%～35%，其中80%同样出现在放疗后3年之内。本组两组病例统计42个月以内分别为35.29%。伽玛刀治疗后放射性反应小，主要症状为中耳炎（占6%），急性口腔粘膜反应（占32%），且多发生在外照射1～2周，经对症治疗后好转。本组放射性脑病、张口受限、口干及甲状腺垂体功能损伤本组病例未有发现。中科院肿瘤医院统计鼻咽照射70Gy后鼻咽镜检查仍有病变可见的占13%，如提加剂量还会因为正常组织的放射损伤加重而影响生存质量;提高10Gy复发率降至35%，但放射性脑病也由5.5%增至17%。但放疗后所产生的副反应和后遗症使多数病人生存质量受到严重影响，而降低了自然免疫能力从而影响生存时间。
针对上述疗效和并发症，放疗专家一直都在积极探讨总结更有效的方案。在最早使用的X线治疗机，发展到 60 CO远距离治疗机 137 CS中距离机，以及现在普及的直线加速器后装机，但均存在有输出能量问题，深度剂量、半野、剂量曲线等问题而受到限制，以至于现今提出的适形、调强、多叶光栅等方案。伽玛刀完全具备上述方案，它以精确的三维定位，制导单次或分次可对靶区行大剂量照射，而对周边正常重要神经组织可以保护而减少放射损伤。
伽玛刀+外放射治疗NPC的优势:（1）单次给予45～50Gy如换算成常规分割治疗剂量可达到120～130Gy，使肿瘤在短期内缺血性坏死，就是瘤内含有厌氧细胞也同样在上述情况下凋亡;不用重复、降低治疗时间。（2）不受癌细胞四个分裂期的限制。（3）副损伤（焦皮比大、半影小）避免因长期放疗而导致的神经及肌肉、皮肤损伤。（4）应用灵活的剂量曲线边可达到中心高剂量，周边小剂量小野放疗的效果。40%曲线瘤周2cm内可达到18Gy。（5）鼻咽部肿瘤经大剂量照射瘤周2cm以内也受到单次12～16Gy照射，相当于常规照射的20～28Gy在此基础上再补充16～20Gy基本达到GTV外预防治疗效果，翼内肌、颞叶、桥脑、视神经、面神经及垂体放射损伤明显减少;提高了生存质量，颈部根据淋巴转移情况给予外