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关键词 肝移植 肝硬化 并发症
Prevention and treatment of postoperativecomplications
in orthotopic liver transplantation Song
Zhenshun，Ti Zhenyu，Liu Zhengcai，et al.
Department of Hepato-Biliary Surgery，Xijing Hospital，Xi’an710032.
【Abstract】 Objective To analyze postoperative complications of23cases ofliver transplantations.The preˉvention and treatment of these complications were discussed and summarized in order to improve both patient and graft survival.Methods A retrospective study of23consecutive liver transplantation was performed.The causes，prevention and the treatment procedures of the complications were analyzed to figure out the better means to decrease the compliˉcation rate.Results Out of23liver transplant recipients，the original diseases consist of11cases of cirrhosis and hepatocarcinoma，8with cirrhosis，portal hypertension，splenomegaly and hypersplenia（5with hematemesis history），1Caroli’s disease，1Wilson’s disease，1Primary Biliary Cirrhosis，1Sclerosing Cholangitis.Among them，16male，7feˉmale and aged from3～49years old.Graft functioned in21cases，1patient died from primary graft non-function（PGN）the other one died from acute pulmonaryedema.The complications include6abdominal hemorrhage，4pulˉmonary infection，2biliary tract infection，1hepatic artery thrombosis，2acute renal dysfunction，1acute pulmonary edema，1hemorrhage of upper digestive tract，1acute rejection and1hepatitis B infection.All recipients were followed up from2weeks to77months.The longest survival recipient is a6years child with living donor transplantation.The total survival rate is91.3%in this group.Conclusion Most early complicationscan be prevented，once happened，an early detection and treatment procedure should be taken.
Key words liver transplantation complications prevention treatment
自上世纪60年代世界首例人同种肝移植成功后，肝移植已逐渐成为终末期肝病治疗的有效手段。随着80年代起器官保存方法、外科手术技术的改进及新的免疫抑制剂的问世，肝移植在全世界范围内呈现加速发展的趋势，全世界现已施行肝移植超过10万例。我国自90年代起，已施行肝移植术1000余例 ［1］ ，且有加速发展的趋势。我国肝移植术后生存率尚未达到发达国家的水平，术后并发症的发生率较高，现结合我院施行的23例肝移植结果，对术后近期并发症的防治进行总结和讨论。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院自1997年6月～2003年10月共施行原位部分或全肝移植23例，其中男16例，女7例。活体部分肝移植4例，全肝移植19例，年龄3～49岁，平均40.8岁，肝硬化21例，占全部病例的91.3%，乙型肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化2例（其中1例合并肝炎后肝硬化），胆汁性肝硬化，硬化性胆管炎，Caroli’s病、Wilson’s病各1例。肝炎后肝硬化患者中11例有原发性肝癌，1例合并有布-加氏综合征。肝硬化合并有肝衰竭1例，合并肾功不全3例。术前检查HBsAg阳性者18例，HBV-DNA阳性者10例，HBeAb阳性1例。Child分级A级4例，B级8例，C级11例，供受体ABO血型相符者22例，不相符者1例。术前有上腹部手术史者5例。
1.2 方法 本组中4例行活体部分肝移植术（已另文报告）。19例全肝移植中，供肝均采用经腹主动脉、门静脉插管同时灌注UW液1～1.5L。16例为经典术式，3例为背驮式，其中1例合并布-加氏综合征者还同时施行了肝上下腔静脉移植。18例均未行术中转流。无肝期55～270min，平均126.1min，术中输血1720～14880ml，平均4165.4ml。15例患者术中行自体血回输。手术时间340～990min，平均452.5min。门静脉均为供受间端端吻合，肝动脉吻合均为供受者肝固有或肝总动脉端-端吻合。胆道吻合19例为胆总管-胆总管端端吻合，4例为胆总管空肠Roux-en-Y吻合，胆道吻合后置细硅胶管引流10例，未置管引流13例。
1.3 术后处理 本组20例术后均预防性使用第3代头孢菌素，一般5～7天后停药，对有感染者，则根据感染部位的细菌培养结果选择敏感抗生素。免疫抑制剂的应用:20例为FK-506加激素的二联用药，其中17例因术后4～8天出现不同程度的肝、肾毒性而降低FK-506的用量并加用MMF（骁悉胶囊），4例患者出院后因经济因素改用CsA。2例术前肾功不全者术前及术后使用赛尼哌1mg/kg各1次，术后5～6天开始使用FK-506。对疑为急性排斥者，常规行肝穿刺活检，后16例患者中HBsAg阳性者，术前后使用拉米呋啶和术中、术后使用HBIg。肝癌患者术后行全身静脉化疗。患者出院后定期随访，前3个月1次/2周，4～6月1次/月，7～12月1次/2月，一年后每3个月复查肝胆、胰B超，肝、肾功能，乙肝标志物HBsAg及HBsAb定量，FK-506或CsA血药浓度后值，肝癌患者还行AFP定量检查及胸片检查。
2 结果
本组23例随访时间为2周～6年，围手术期死亡2例，存活21例，生存率达91.3%。死亡2例中，1例为术后第12天发生急性肺水肿，另1例为术中出现肾功能衰竭后并发全身多处出血死亡。存活超过1年者7例，最长存活者已超过6年。术后共发生并发症25例次（见表1），主要为腹腔出血和感染。
表1 23例肝移植术后并发症
本组中活体肝移植术后14天出现肝动脉血栓形成1例，经 全身使用纤溶酶原激活剂、尿激酶等药物后，肝动脉血栓逐渐溶解，经治疗痊愈。术后上消化道出血1例，亦经治疗出血停止。急性排斥反应1例，发生率为4.3%，甲基强的松龙冲击加用硫唑嘌呤后缓解。术后2周内腹腔出血5例，均经开腹止血后痊愈。1例患者发生呼吸道毛霉菌及细菌混合感染，1例胆道真菌感染经抗霉菌治疗后痊愈。6例（26.1%）出现腹腔出血，均开腹止血。
3 讨论
3.1 手术并发症
（1）血管并发症:由于移植入的肝脏血供在早期无侧支，因而移植物的存活完全依赖于门静脉和肝动脉的血供，早期出现的门静脉或肝动脉血栓均应及时发现和处理，否则会造成肝组织的坏死而难以逆转。血管吻合技术的完善及术后预防血栓形成是最重要的两个环节。肝动脉血栓形成的发生率约1.35%～10.4% ［2，3］ 。术后每天行彩色多普勒检查，有助于早期发现肝动脉血栓，必要时可行血管造影进一步证实。本组中1例原位活体辅助性血型不合部分肝移植患者术后第14天出现肝动脉血栓，由于及时发现，故行全身抗凝及溶栓治疗，在血栓溶解后出现腹腔内出血，遂于术后第16天开腹止血，术中检查肝动脉血栓已消失，自体及植入肝之间脾窝处有积血、渗血，经妥善止血并减少抗凝药物用量后，腹腔出血停止。本组中有3例为儿童，血管口径小，另有1例成人供肝其右动脉起源于肠系膜上动脉，获取供肝时切断，直径仅2mm。上述肝动脉吻合均获得成功，无血管并发症发生。我们认为，应由经过系统训练的有经验的外科医师来完成动脉吻合。本组中无门静脉及下腔静脉并发症发生。由于新植入肝需要数日时间才能逐步恢复肝功能，因而术后早期患者凝血功能较差，多处于低凝血状态，可不用抗凝药，待患者肝功、凝