颈内静脉高位穿透穿刺法100例体会

为了提高颈内静脉穿刺的成功率，减少并发症的发生，我们采用了高位穿透法穿刺颈内静脉，并与传统的中路法进行对照研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行颈内静脉穿刺置管的手术病人200例，随机分为两组:试验组和对照组，每组各100例。两组患者的一般情况比较差异无显著性，具有可比性（见表1）。排除颈椎畸形，凝血障碍和明确诊断动静脉畸形患者。所有病例均指定有临床经验的麻醉医师实施。所有病例均用美国Arrow公司生产的静脉穿刺针穿刺。

表1 两组患者的一般情况

1.2 方法 患者入室后，行心电监护。取头低脚高15°仰卧位，肩下垫一薄枕，头偏向左侧30～40°。试验组穿刺方法:在乳突与外耳门间的中点处及右锁骨上切迹之间划一直线，在此直线的锁骨上6～8cm处（相当于甲状软骨水平）即为右颈内静脉穿刺点。用1%利多卡因浸润麻醉后，左手食指尽量压住颈总动脉，右手用带7号注射针头的注射器（注射器中不能带生理盐水）穿刺，穿刺针与冠状面成40～50°，从穿刺点处进针后针尖指向右锁骨上小切迹，进针2～3cm后边退针边回抽注射器，抽到暗红色的静脉血即换14号Arrow静脉穿刺针穿刺并放置导丝及导管。若抽到的是鲜红的动脉血，则往外3～5mm穿刺一般都能穿到颈内静脉。对照组的穿刺方法与传统的中路法相同:在胸锁乳突肌三角顶点处（一般位于锁骨上3～4cm）用1%利多卡因浸润麻醉后，直接用14号Arrow深静脉穿刺针带2ml生理盐水的注射器穿刺，针头与皮肤成30°角，与中线平行直接指向尾端，边进针边回抽注射器，如抽出静脉血则放导丝及导管。分别记录穿刺成功率、气胸发生率及动脉血肿发生率。

1.3 统计分析 采用SPSS进行统计分析，P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

试验组的穿刺成功率高于对照组（P<0.05）。试验组的气胸发生率及动脉血肿发生率低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的穿刺成功率、气胸发生率及动脉血肿发生率（%）

注:与对照组比较， ˇ P<0.05

3 讨论

颈内静脉在颈静脉孔处（在体表位于乳突与外耳门的中点处）续于乙状窦，初伴颈内动脉，沿颈总动脉外侧下行，在锁骨上小切迹处与锁骨下静脉汇合成头臂静脉 ^［1］ 。胸膜在锁骨上一般位于锁骨内侧1/3 ^［2］ ，胸膜顶可高出锁骨1～3cm。本试验组的穿刺路线与颈内静脉走行一致，穿刺点高出锁骨6～8cm，故气胸发生的可能性极小。由于颈内静脉内的压力只有6～12cmH ₂ O，而传统的穿刺法一般采用边进针边回抽注射器的方法进行，容易将颈内静脉压塌陷，此时即使穿刺针已穿进颈内静脉也不一定有回血，降低了穿刺成功率。过去我们曾用超声定位仪的探头探查颈内静脉时发现:只要用探头轻轻触压颈内静脉，颈内静脉即塌陷闭塞。此试验组采用穿透法穿刺颈内静脉，先用穿刺针将颈内静脉刺穿，然后边退针边回抽注射器，此法可避免穿刺针对颈内静脉的压迫而减少颈内静脉塌陷的发生，故穿刺成功率高于传统的中路穿刺法。

本试验组先用细针试探穿刺，即使穿到颈总动脉，发生动脉血肿的可能性也比用粗针直接穿刺的低。

本试验组在穿刺时注射器中不带生理盐水，故回抽的血液是鲜红的动脉血还是暗红的静脉血颜色容易区分，容易判断穿中的是动脉还是静脉。而穿刺时若注射器中带有生理盐水，即使穿到了颈内静脉，回抽的静脉血由于被稀释颜色都比较鲜红，容易造成穿中动脉的假象。

综上所述，高位穿刺法有如下特点:（1）穿刺时位置较高，气胸的发生率较低;（2）用穿透法穿刺，提高了穿刺的成功率;（3）先用细针试穿，减少了动脉血肿的发生;（4）穿刺时注射器中不带生理盐水，容易区分静脉血与动脉血。因此，颈内静脉高位穿透穿刺法，在临床上有一定的推广应用价值。

参考文献

1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环，北京:人民卫生出版社，1997，111-112.

2 曹献廷.局部解剖学，北京:人民卫生出版社，1979，122.

作者单位:650101昆明医学院附二院麻醉科