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1 临床资料
1.1 一般资料 9例病人中，男4例，女5例，年龄4～40岁，平均18岁。他院住院时间平均47天，脑脊液异常9例，本院住院时间平均57天，脑脊液异常1例。临床分期:Ⅲ期5例，Ⅱ期3例，Ⅰ期1例。临床表现:入本科时病人均具高热、头痛、恶心、呕吐、意识不同程度障碍;3例抽搐、脑膜刺激征均呈阳性，均具高颅压及脑脊液异常改变。8例合并粟粒型肺结核，1例合并三型肺结核，有3例同时合并结核性腹膜炎。
1.2 治疗 （1）抗结核治疗:抗痨药四联化疗，剂量及使用方法见表1。无1例使用鞘内给药。（2）对症治疗:包括给氧、降颅压、降低血-脑脊液屏障和血-脑屏障的通透性的治疗及高热和脑动脉炎、脑动脉痉挛的处理，抗感染。
表1 七种药物的用量及用法略
2 结果
两地治疗结果，他院以病人刚入本科时的检查为依据，本院治疗结果以病人在本科出院时的检查为凭。详见表2。
表2 两地疗效比较 （略）
3 讨论
结脑常继发于血播型肺结核，此型为初染。依菌群分组原理，以A组菌为主，其特点为代谢旺盛、繁殖快、毒力强。四联化疗才有良效。强调INH的作用，其易透过血脑屏障，利于杀菌，伍用利福平，其在宿主细胞内外均起杀菌作用。由于结脑病人多起源于血播型肺结核，一般病势凶猛，病情重危，故选用静脉滴注立复欣（Rifocin）是明智的。在使用该药时，一般不再予以PAS静点，因其可干扰前药的吸收。立复欣不能与异烟肼同时静点。第四种药物一般不主张用EB，用SM肌注，或用CPM静点，两药无交叉耐药性，一般是如已有1例两个月SM肌注史，可选CPM。值得一提的是儿童、老年或体重过轻者慎用氨基苷类药，以防出现第八对脑神经前庭支，耳蜗支中毒以及肾中毒。两药对A组菌具抑制其生长的作用。成人口服常选PZA，其在酸性环境下杀灭细胞内B组菌，因此也常作为巩固治疗的必用药。
降颅压治疗是整个治疗中的关键环节。笔者多选用甘露醇，每日用量视缓解头痛而定。该药作用维持6h以上。故重患者6h一次已满足治疗需要。也可选用甘油，但个别人对其耐受差，常出现头痛，故当视情况而定。值得提出的是吸氧。粟粒型肺结核、高热造成的乏氧会致脑因乏氧而产生脑水肿，后者致颅压升高，此点常被忽视。病人应采取头高位，防止剧咳，预防大便干燥，以防出现脑疝。环境要静，脑性尖叫者酌量用镇静剂。
使用糖皮质激素具有:（1）降低毛细血管通透性，减少渗出从而协同降低颅内压，防止或减轻脑水肿，抑制纤维组织增生，防止粘连及脑脊液循环阻塞;（2）结脑病人血-脑脊液屏障功能降低，液体和有些物质进入脑脊液中的速度和量增加，因此颅内压升高。适量的糖皮质激素可减轻通透性;（3）降低机体变态反应使机体的超敏反应得以下降而改善一般状态;协同抗生素抗炎作用。笔者选用长效剂，地塞米松成人10～20mg/24h，用8周左右，依病情而定。使用 激素的前提是足量的抗痨药和有效的抗生素同时应用。限制水钠摄入量，注意补充钾、钙。给予高蛋白饮食、注意抗酸。激素递减梯度不宜陡宜坦。治疗中、后期病人免疫力低下可考虑用微卡、乌体林斯等。高热可用牛黄安宫丸，脑血管痉挛可选用654—2，及活化和营养脑细胞治疗。
分析他院治疗失败原因:通过追问他院治疗史，查看他院医嘱单，查点病人从他院所带药物，得出以下结论:（1）为非结核专业医院或二级以下医院收治。（2）抗结核药物伍用不科学，未保证RHZ的同时伍用。（3）INH用量过于保守。（4）未注意吸氧。（5）液体输入量太多，加重心肺负担，加重高颅压。（6）激素使用不科学，有的过于保守，有的用量过大。（7）无目的使用抗生素。
作者单位:1 130500吉林省结核病医院内科
2 133600安图森林经营局职工医院放射科