点击显示 收起
关键词 脊柱骨折 放射学 介入性聚甲基丙烯酸类 骨质疏松症
Percutaneous vertebroplasty offers relief from back pain of osteoporotic vertebral body compression fractures
Liu Xianyin，Zhuang Wenquan，Chen Wei
Department of Orthopaedics，Dongguan Peoples’Hospital，Guangdong523018.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical applications of percutaneous verterbroplasty（PVP）in relief from back pain of osteoporotic vertebral body compression fractures.Methods Thirteen osteoporosis patients received PVP procdure.The therapeutic effect and complications were analyzed.The ratio of powdery polymethylmethacrylate（PMMA）to liquid and contrast mediumwas3∶2∶1.Four tonine ml of PMMA was injected per vertebral.Results In this group CR and PR werereached in53.8%and38.5%respectively in a follow-up of6to12months.No major complications occurred in this series，except slight back pain in the procedure.Conclusion PVP provides significant pain relief in osteoporotic vertebral body compression fractures.It is an effective，safe，and minimal-invasive treatment method with less complication.
Key words spinal fracture radiology interventional polymethacrylic acid osteoporosis
骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折是引起腰背痛的常见原因，这种疼痛可以使患者丧失劳动力和潜在的运动能力，传统的方法处理该症是比较棘手的。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）为治疗该症提供了一种新的途径，获得良好的镇痛效果、增加了椎体的抗压性和稳定性 ［1～4］ 。笔者就1组PVP治疗骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折的临床应用效果进行分析并报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者13例，男3例，女10例，年龄50～68岁。病史最短45天，最长32个月。骨质疏松致胸椎压缩性骨折3例，腰椎压缩性骨折7例，胸腰椎压缩性骨折3例。所有病例均有胸背痛或腰痛，活动受限，没有神经系统损伤的表现。
1.2 PVP技术 在C形臂X线机下行PVP。患者采用俯卧位，建立静脉通道，上心电监护仪，透视下能清晰显示椎弓根。X线管与患者垂直，在椎弓根体表投影偏外侧1～2cm处作为穿刺点，进针时向矢状面与足侧成8°～13°（腰椎）或12°～18°（胸椎）穿刺至椎弓根。当正位显示穿刺针抵达椎弓根内侧皮质时，侧位应显示穿刺针越过椎弓根并至少到达椎体后缘。选用美国Cook公司制造的13G斜面骨穿刺针，有利于控制骨水泥向某下一个方向弥散，定向性较强。穿刺针到达靶目标后注射优维显5ml行正侧位椎体静脉造影，观察椎体静脉回流情况，特别是椎体后缘部分的静脉回流情况。最后，在侧位连续透视下缓慢地注射PMˉMA（聚甲基丙烯酸甲酯）调配液，并密切地观察PMMA调配液的分布情况，必要时调整针尖斜面的方向，让PMMA调配液尽可能均匀渗入整个椎体。注射PMMA时作心电监护，观察血压、心率、呼吸等生命指征，做好抗过敏抢救的准备。
1.3 PMMA调配液的调配方法 本组病例均采用英国Corin公司生产的注射用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMˉMA）Corinplast3，调配方法参考何仕诚 ［5］ 实验结果，按粉（g）:液（ml）:对比剂（ml）比例为3∶2∶1进行调配，即15g粉+10ml调配液+5ml对比剂混合调配。加入对比剂是为了在注射时能更清晰显示PMMA的分布情况。在粘稠期时将PMMA注射入椎体内。本组注射量4～9ml不等。注射PMˉMA完毕后俯卧10～15min，待PMMA完全固化后拔出穿刺针。
2 结果
2.1 止痛效果 止痛效果评价采用可视计量评分法（Visuˉal Analogue Scale），用1～10分记录疼痛的程度。术后即刻疼痛减轻的患者有8（8/13）例，3例24h后才出现疼痛减轻，1例2天后出现疼痛减轻，1例止痛效果不佳。经过6～12个月的随访，疼痛完全缓解的7例，5例较术前减轻，1例无效。
2.2 并发症与不良反应 所有病例在注射PMMA时均有胸腰背部酸胀感。有3例疼痛比较严重，但可耐受。没有PMMA向椎体后缘外渗引起的脊髓或神经根压迫症状的病例出现，术中及术后生命体征平稳，无过敏或肺栓塞病例出现。
3 讨论
3.1 适应证 骨质疏松症引起椎体压缩性骨折并有疼痛症状出现，一般情况下均可列为PVP的适应证。但有下列情况时应慎重处理:椎体严重后凸畸形、骨折波及椎体后缘骨皮质。对压缩椎体有活动性感染病灶、有出血性疾病时则为禁忌证。Peh ［2］ 认为严重的椎体塌陷（扁平椎）不是PVP禁忌证。对于急性期外伤性的椎体压缩性骨折是否可以PVP治疗仍有争议［6］ 。平片无法鉴别急性期或陈旧性椎体压缩性骨折，MRI检查可提供鉴别信息。急性期MRI表现椎体T2高信号，陈旧性压缩性骨折椎体T2呈低信号。MRI矢状图像还可以观察椎间盘和脊髓受压迫情况。对于多发椎体压缩性骨折，应根据病情选择治疗的椎体数量，一般选择最痛或压缩较明显的椎体进行治疗，只要病人可以承受较长的手术时间，就可以同时处理多个椎体。本组有1例患者同时行3个椎体的PVP。Jensen ［1］ 报道1次在同一患者的4个椎体PVP，每个椎体均从两侧注射PMMA。预防性的PVP对于骨质疏松症患者的止痛有争议 ［7］ 。
3.2 止痛效果 Gangi ［8］ 报道105例骨质疏松性压缩性骨折的PVP有效率为78%。Kaufmann ［9］ 对不同病程的75例患者共122个骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗前后的疼痛、活动、止痛剂应用情况作了多变量因素分析，认为其疗效与病程无关。本组病例的有效率为92%（12/13），其中疼痛完全缓解的7例，1例无效。文献报道的有效率为73%～97%。Jensen［1］ 主张每个椎体尽可能做到两侧穿刺注射PMMA，以保证整个椎体充盈，提高疗效。但近年来，越来越多的研究证实PVP的止痛效果与骨水泥的注射量不成比例 ［3，4，7］ 。笔者同意此观点。对于单侧注射或双侧注射是否会影响疗效，Murphy ［7］ 认为60%～65%的压缩性骨折患者仅从单侧注射骨水泥就可将对侧充盈，仅35%～40%的患者需双侧注射。笔者的经验是单侧注射时，若骨水泥能越过中线充盈对侧，无需行对侧注射。疼痛出现缓解的时间以24～48h最明显。PVP术后多数患者疼痛症状立即缓解，其止痛机制尚不完全清楚。可能与以下几个因素有关 ［6，9］ :PMMA注入后，聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死，加强了椎体强度，增加了椎体微骨折的稳定性。
3.3 并发症与不良反应 本组病例没有出现严重的并发 症，仅表现为注射骨水泥时出现局部胀痛。Kaufmann ［10］ 报道发生肺栓塞的并发症，主要发生于注射骨水泥过早、速度过快或穿刺针位于椎静脉内。透视下观察到注射骨水泥时很快消失，这时应警惕骨水泥进入椎体静脉，经椎旁静脉流走到腰静脉、腰静脉丛、下腔静脉，最后到肺。本组病例在穿刺针到位后常规注射对比剂行椎体静脉造影，观察椎体引流静脉的情况，有助于指导骨水泥的注射时机。Murˉphy ［7］ 认为肋骨骨折是胸椎PVP的常见并发症，与选择穿刺点不当有关。病人术后出现神经系统压迫症状，怀疑有骨水泥后渗时应即刻CT扫描，了解骨水泥后渗的情况，必要时急诊行椎管减压术。由于PMMA有过敏反应的可能，因此，术中、术后应注意监测有否过敏表现，并做相应的处理。PVP可以缓解骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折的疼痛，疗效显著，创伤少，并发症少，可以改善患者的生活质量，具有临床推广的价值。
参考文献
1 Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylˉmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures:technical aspects.AJNR，1997，18:1897-1904.
2 Peh WCG，Gilula LA，Peck DD.Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures.Radiology，2002，223:121-126.
3 滕皋军，何仕成，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变