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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例其中男12例，女9例;年龄为29～48岁，平均年龄为38.5岁。右侧7例，左侧14例。受伤原因:车祸伤13例，砸伤5例，坠落伤3例。伤后时间12～24周不等，平均为18周。骨折不愈合19例，畸形愈合2例，其中2例原合并关节内骨折。21例术前均有膝关节屈曲障碍，活动范围10°～70°。
1.2 手术方法 采用大腿远段外侧切口长约15cm，尺量避免伤及髌上滑囊，切开后暴露骨折端，清除折端间瘢痕及软组织并清除折端间失活骨组织，凿去股骨外侧增生骨痂;畸形愈合者从原折端处打断并截骨矫形，术中尽可能少剥 离骨膜，通畅髓腔后将骨折复位，于股骨外髁插入L形髁钢板之弯柄，并穿透到对侧骨皮质，使接骨板紧贴股骨外侧。远折段2枚松质骨螺钉并拧紧，近折段上至少4枚皮质骨螺钉并拧紧;同时取髂骨条块植入骨折端周缘，并用粗丝线捆绑固定。术中同时行股四头肌成形术;原合并关节内骨折者行膝关节内粘连松解术，被动屈膝达90°～135°。
1.3 术后处理 常规放置橡皮膜管引流，术后不需行外固定，24～48h后始行膝关节被动功能锻炼（CPM），术后2～3月定期复查X线片，视骨折愈合情况决定是否负重行走，直到X线片上有连续骨痂生长，不连接区域植骨后愈合及松质骨的皮质改变等愈合征象时方允许逐渐加强负重锻炼，骨折线完全消失后取除内固定钢板。
1.4 结果 本组21例均获得了随访，随访9～72个月，平均为40.5个月，21例术后均获得了骨性愈合，愈合时间24～32周，平均为28周。无钢板松动、弯断、骨感染、骨折不愈合、畸形愈合及再骨折发生（见手术图1、2、3、4）。按Kolˉment ［3］ 等功能评定标准:优12例，良7例，可2例，优良率90.4%。本组膝关节屈曲功能较术前明显改善，术后活动范围80°～120°，平均100°。图1 图2 图3 图4
2 讨论
2.1 股骨远段骨折常因高能损伤而致粉碎性骨折，有时合并关节内骨折，损伤重，处理棘手，临床上往往因处理不当而致骨折不愈合或畸形愈合，即陈旧性骨折，同时伴有膝 关节屈曲障碍。本组病例由以下因素所致:（1）选择不合理的固定，对长斜性粉碎性骨折用普通钢板或加压钢板或单纯行钢丝螺钉内固，术后石膏外固定3个月以上，骨折未愈合，病人因长期卧床自行解除石膏下床行走致断端再次骨折后骨不愈合10例。（2）选用钢针内固定没有考虑股骨远段髓腔过大活动后折端“微动”致骨不连3例。（3）下段为粉碎性骨折，骨折对位不佳，内固定松动，固定不牢，骨折端移位后致骨不愈合4例。（4）不适当负重，内固定后未行外固定或过早下床活动而引起螺钉松动、钢板弯曲、断裂致骨不愈合2例。（5）未行内固定，转角处伸直夹板固定数月后，因骨折复位不佳而致畸形愈合2例。当然还存在有开放性骨折术后感染等因素致骨折不愈合。但上述几点仍是致股骨远段陈旧性骨折的常见原因。
2.2 治疗方法的选择 对股骨远段陈旧性骨折手术治疗方法很多，具体分为L形髁钢板、髁解剖钢板及DCS为代表的髓外坚强固定及Ender钉Rush钉为主的髓内弹性固定及交锁髓内钉固定 ［4］ 。虽然近年兴起的DCS及髁解剖钢板有内固定牢固符合生物力学等诸多优点，但因价格昂贵，目前基层医院尚不能普及。而股骨远段陈旧性骨折行L形髁钢板固定后，其转角处随股骨髁与干的形态行走系锐角，骨折处受内收肌牵拉向外成角，同时其方向与受力与股骨干负重轴线相一致或近于重叠，符合股骨远段的解剖要求，符合生物力学原理，能使骨折解剖复位，并具有强度高、内固定牢固等优缺点，故一般不行外固定可早期功能锻炼，促进骨折愈合及避免术后屈膝障碍，不足之处是中晚期“应力遮挡”明显，不利于骨模造，且手术范围广，有潜在发生深部感染之可能 ［5］ 。但综合其优点，结合本组治疗21例观察，笔者认为L形髁钢板仍是治疗股骨远段陈旧性骨折的一种较好的方法，尤其基层医院。
2.3 置入股骨远段L形髁钢板的体会 钢板之弯柄击入点在膝关节上1.5cm左右，定点准确后先用骨凿将股骨髁部骨皮质凿一与弯柄基部一致的骨窗，然后用凿水平慢慢打入到对侧股骨髁，但不穿骨皮质，凿成一骨性隧道，选择L形钢板弯柄距髁皮质0.5cm为佳，缓缓顺骨隧道击入弯柄，保证股骨后嵴对位，摆正体位，防止膝内外翻畸形产生，同时尽量使钢板与股骨干紧密贴紧。髁部用2枚松质骨螺钉加强固定并拧紧;近折段至少应上4枚皮质骨螺钉固定 并拧紧。因股骨远段为松质骨，尤其是陈旧性骨折多伴有骨质疏松，故所开骨隧道不宜过大，击入时力争一次完成，防反复击入致弯柄“松动”;同时击入时不用暴力，防股骨髁襞裂。固定后应积极植骨促进骨折愈合，本组21例均作自体髂骨移植取得了骨折的愈合。所取髂骨制成条块，并用粗丝线或钢丝捆绑固定于折端周缘，防活动时骨条块移位影响骨愈合。术后常规放置橡皮引流管，置管处皮肤先缝一针打假结，如引流物不多，术后48h拔除，拔管后将原假结打紧，术后14天拆线。为促进骨折愈合，可注射肽康或松梅乐等促进骨折愈合药物。
2.4 由于术前多已行长时间外固定，患者膝关节僵硬功能障碍明显，成因是关节内外粘连和股骨干肌肉粘连挛缩所致，故行L形髁钢板外固定同时应行股四头肌成形术，原关节内骨折者还需行膝关节内粘连松解，致被动屈曲达到90°～135°。松解后注意止血，同时注入几丁糖、生物蛋白胶等防粘连药物。术后不使用外固定，2～4天后始行膝关节被动功能锻炼（CPM）。在连续X线随诊有愈合征象后，逐渐负重行走，尽管时间长，但本组21例术后膝关节屈曲功能均较术前明显改善。
参考文献
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作者单位:416000湖南省吉首市人民医院
410011湖南长沙中南大学湘雅二医院骨科