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关键词 老年 脑卒中 早期康复 运动功能 日常生活能力
随着社会经济的发展，卫生健康条件的改善，人口的老龄化，作为老年人常见的脑卒中有逐年增多的趋势。脑卒中是老年人的多发病，也是致残的主要原因之一，大约75%的病人有不同程度的劳动力丧失，严重影响老年患者的生存质量，也给家庭、社会带来负担。现代康复治疗的介入极大地改善了这种状况，使相当一部分老年患者生活自理、重返社会。目前多数学者主张脑卒中后应尽早进行康复治疗。为探讨早期康复干预对老年脑卒中偏瘫患者上下肢功能恢复及日常生活能力（ADL）的影响，我们对老年脑卒中急性期的患者进行了临床对照性研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料 病例来源于我院1998年12月～2001年12月间的老年住院患者66例。均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，并全部经头颅CT或MRI检查证实的首次发病的急性期患者;且均有一侧肢体瘫痪，但无失语及严重智力障碍，不合并有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病;神经功能缺损程度评分在6～40分之间。随机分为2组。康复组33例:男19例，女14例;年龄60～80岁，平均68.7岁;左侧瘫痪17例，右侧瘫痪16例;脑出血12例，脑梗塞21例。对照组33例:男18例，女15例;年龄60～81岁，平均68.5岁;左侧瘫痪16例，右侧瘫痪17例;脑出血11例，脑梗塞22例。两组在年龄、性别、瘫痪侧别、病变性质及入院时病情严重程度方面均无显著差异，具有可比性。两组的药物治疗方案基本相同。
1.2 方法 两组均接受神经科常规治疗，即入院后给予促进脑组织功能恢复、营养神经细胞的药物等。康复组患者病情一旦稳定即开始配合康复治疗，即脑梗塞患者在入院后5天内，脑出血患者在入院后10～14天之间。康复训练程序:（1）定时体位变换:凡不能自行翻身患者，每2h翻身1次，体位是健侧在下患侧在上的侧卧位或半侧卧位。（2）保持良好肢位:使肢体处于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式。（3）关节活动:每日活动各关节2～3次，每次5～10遍。患者意识清醒后，鼓励用健肢帮助患肢被动运动，进行双手交叉上举训练，下肢桥式运动，注意骨盆的平行，直至患肢出现自主运动。（4）坐起及坐位平衡训练:患者首先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边处，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。当躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿/放物体，并不断向外摆放，以增加坐位平衡的难度。从各个方向推拉患者，强化平衡反应。（5）坐位站起及站位平衡训练:患者Bobath式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部，髋、膝伸展而站起，必要时治疗人员可站于患者患侧，一手将患膝向前拉，另一手放在健侧臀部帮助患者抬起臀部。医生或家属于患侧边给予帮助，逐渐增加时间，直至能保持站立位超过30min。同时配合上肢的十指交叉上举、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等训练。（6）步行与上下楼梯训练:随着患侧上下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练。（7）日常生活能力训练:在训练中穿插ADL的训练，如穿脱衣服、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧手巾等。每日3～4次，每次30min。指导家属帮助患者训练。
1.3 评定 日常生活能力（ADL）的评定采用Barthel指数;肢体运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能积分法（FMA）。首次评定在入选治疗前24h进行，再次评定于治疗后6～8周由同一医师进行。因为FMA评测上肢满分为66分，下肢满分为34分。为了进行比较，将测得的上下肢FMA积分分别转化为运动最大程度百分比。
1.4 统计学处理 评定结果以均数±标准差（X±s）和百分比表示，采用t检验进行统计学处理。
2 结果
治疗前Barthel指数、FMA积分在康复组与对照组之间的差异无显著性（P>0.05）。治疗后对照组此3项指标均有一定程度的改善，但与康复组比较，差异有显著性，其改善程度远小于康复组，P<0.01（见表1）。
表1 脑卒中偏瘫患者治疗前后Barthel指数与Fugl-Meyer积分比较 （X±s）
注:括号内数字为FMA积分转化为运动最大程度百分比值
将上下肢FMA积分转化为最大程度的百分比后进行比较，脑卒中后上肢运动损伤较下肢严重，康复组48例治疗前上肢FMA平均值为最大程度的14.5%，下肢为22.6%（P<0.01）;治疗后分别为上肢55.1%，下肢65.1%，两者仍有显著差异（P<0.01）。康复组治疗前后下肢运动程度均较上肢为高，但治疗后的提高程度上下肢没有显著差异，分别为40.6%和42.5%（P>0.05）。
3 讨论
老年脑卒中病人由于生理功能的衰退，较年轻的病人的功能障碍更加难以靠自然康复。脑卒中引起的障碍包括两个方面:一是疾病本身引起的功能障碍，如运动、感觉和言语等;另一方面为继发性障碍，如肌萎缩、关节挛缩及变形、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等“废用综合征”以及“误用综合征”、“过用综合征”。老年脑卒中的恢复应以能否建立随意协调的正常运动模式为标准。要达到随意和协调的正常运动，单靠药物治疗是不够的。康复理论认为脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重新组织能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生，因此康复治疗中通过输入正常的运动功能模式来影响输出，从而促进正常功能模式的形成，达到运动功能最大限度恢复的目的。从本研究可以看出康复治疗的早期介入能显著改善老年及脑卒中患者的运动功能。正规康复治疗不但可导致大脑皮层运动区的“动作定型”的完成，在运动过程中协调性也得到训练，肌肉和关节的运动反过来又向中枢神经系统提供了大量的本体运动及皮肤感觉的冲动输入，从而发挥易化作用 ［1］ ，而且能有效地防止废用综合征的产生，避免肢体痉挛及非麻痹的肌萎缩，从而使老年脑卒中患者的运动尽可能地达到协调和随意，提高生活自理程度。老年脑卒中偏瘫恢复在发病后数天开始，1～3个月恢复达最大限度，3个月后因各种继发性障碍恢复减慢，故康复治疗应尽早介入。一般认为，康复训练中抗痉挛肢位、体位变换和肢体被动活动对血压无明显影响，病后马上就可开始，但以不影响临床抢救为前提 ［2，3］ 。主动运动因需病人主动完成或配合，且对血压和脉搏有一定影响，以病人神志清楚、生命体征平衡且神经症状不再发展后48h开始为宜 ［2，4］ 。中枢性偏瘫的恢复几乎是定型的连续过程，表现为肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动和痉挛状态逐渐增加，随着共同运动的完成出现分离运动、精细运动和速度运动 ［5］ 。损伤后中枢神经系统在结构上或功能上具有重新组 织能力或可塑性。
本研究结果显示，老年脑卒中后患者的上下肢运动功能及ADL均有不同程度改善，但康复组与对照组之间Barthel指数及FMA积分等指标明显不同，充分表明了康复治疗的早期介入对老年急性脑卒中偏瘫的预后起着重要作用。临床上一般认为下肢功能恢复优于上肢。如果从残疾水平去比较上下肢的恢复程度，理论上下肢也比上肢恢复得更好，因为上肢以灵活、协调以及技能性运动为主，不容易获得代偿，但从残损水平来研究上下肢的恢复，结果显示经过康复干预后上下肢的恢复是没有显著差异的。本研究康复组33例老年脑卒中偏瘫患者从总体上来说发病后上肢损伤程度较下肢为重，FMA程度初次评测上肢为14.5%，下肢为22.6%，P<0.01;康复治疗6～8周后评测上、下肢分别为55.1%和65.1%，P<0.01;但治疗前后FMA的提高程度分别为40.6%和42.5%，P>0.05，提高程度没有显著差异。Duncan等 ［6］ 对95例大脑前血管脑卒中患者上、下肢功能的研究显示上下肢的恢复没有差异。但本研究结果提示，对照组上下肢FMA提高程度是有差别的，下肢较上肢高。说明康复治疗对于上肢功能的恢复尤为重要，老年人上肢功能的自然恢复较困难，更需加强训练，促进康复。ADL能较好地反映患者的实际功能水平。ADL与肢体功能有很强的相关性。
本研究表明，治疗后康复组运动功能得到显著改善，其ADL积分亦明显高于对照组。综上所述，我们认为，尽管老年脑卒中偏瘫患者全身机能的衰退