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【摘要】 目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 将140例符合手术治疗的重型颅脑损伤病人随机分为标准组和常规组，术后6个月根据GOS评级进行疗效判断。结果 标准组恢复良好21例，中残14例、重残13例，植物状态5例，死亡19（26.39%）例;常规组恢复良好11例，中残10例、重残5例，植物状态10例，死亡32例（47.06%）。结论 标准外伤大骨瓣开颅减压术是治疗重型颅脑损伤的较好方法，可减少死亡率，提高病人的生存质量。
关键词 颅脑损伤 外科手术 标准外伤大骨瓣
Standard trauma maximus bone flap craniotectomy decompression
for treatingsevere cranocerebral injury
Lin Helin，Yan Ling，Lin Xiaoyuan，et al.
Department of Neurosurgery，People’s Hospital of Xixiang，Shenzhen518102.
【Abstract】 Objective To probe into the curative effect of standard trauma maximus bone flap craniotectomy decompression for treating severe cranocerebral injury.Methods 140patients with severe cranocerebral injury for opˉeration were divided into standard group（n=72）and routine group（n=68）randomly.The curative effectiveness was assessed according to GOS scores.Results After6months follow-up:in the standard group，21recovered well，14moderately disabled，13severely disabled，5was under vegetative state and19（26.38%）died.In the routing group，11recovered well，10moderately disabled，5severely disabled，10was under vegetative state and32（47.05%）died.Conclusion Standard trauma maximus bone flap craniotectomy decompression is a preferable means of treating severe cranocerebral injury，which can help to lower mortality rate and to improve patients’living quality.
Key words cranocerebral injury surgery standard trauma maximus bone flap
2000年1月～2003年12月，我院对符合急性重型颅脑损伤手术指征病人随机分为标准组和常规组进行手术治疗，其中标准组取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组140例，男106例，女34例，年龄16～70岁，平均31岁。车祸伤99例，高空坠落伤16例，跌伤15例，打击伤10例。
1.2 临床表现 病人术前GCS评分6～8分96例，3～5分44例。术前单侧瞳孔散大86例，双侧瞳孔散大24例，无瞳孔散大30例。入院时头颅CT检查示单侧硬膜下血肿76例，单侧额颞叶脑挫裂伤23例，单侧硬膜外血肿18例，单侧脑内血肿6例，单侧脑肿胀17例。全部病人均有脑室受压，中线结构不同程度偏移。
1.3 手术时机 病人入院后1h内手术116例，长于1h后手术24例。一侧或双侧瞳孔散大病人均在1h内手术。
1.4 手术指征 本组病人术前神志浅、深昏迷，GCS评分≤8分，并符合下列条件之一:（1）颅内血肿≥30ml;（2）中线结构偏移≥0.5cm;（3）一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成。（4）保守治疗病人出现意识障碍加深，GCS评分减少，病情趋于恶化。
1.5 本组病例入选标准 （1）急性重型颅脑损伤病人（GCS评分≤8分）符合开颅减压手术指征。（2）无严重的脊柱及胸腹脏器合并伤。
1.6 治疗方法 入选病人随机分为标准外伤大骨瓣开颅减压组（标准组）72例和常规额颞顶去骨瓣开颅减压组（常规组）68例。标准组行标准外伤大骨瓣开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，骨瓣大小12cm×14cm。切口起自颧弓上耳屏前1cm，向后跨过耳至中线旁1cm、向前止于前额发际内1cm。顶部骨瓣成形应旁开中线2～3cm，颅骨钻孔应离中线1.5cm左右。额部距眶上2cm，颞部低于颧弓（中颅窝底）。弧形剪开硬脑膜，取颞肌膜减张修补硬脑膜，硬膜下常规放置引流管，引流管放置1～3天拔除。常规组行额颞顶骨瓣开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，骨瓣大小8cm×10cm。切口取额颞顶“反问号”皮瓣、弧形剪开硬脑膜、取颞肌筋膜减张修补硬脑膜、硬膜下常规放置引流管，引流管放置1～3天拔除。两组病人平均年龄、病情基本无差异，术前、术后治疗相同，所用引流管型号相同。术后24h内复查头颅CT，比较两组中线结构恢复情况、迟发性血肿量、脑叶梗塞情况，术后6个月根据GOS ［1］ 恢复标准判断治疗效果，并进行统计学X 2 检验、t检验。
2 结果
手术后24h头颅CT复查结果见表1，6个月后治疗结果见表2。
表1 两组病例术后24h头颅CT扫描结果比较略
表2 两组病例治疗效果比较略
3 讨论
重型颅脑损伤病人的残、死率仍较高 ［2］ ，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因 ［3］ 。创伤后脑水肿继发颅内高压是影响病人预后的重要因素 ［4，5］ 。重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，颅内压急剧增高而造成继发性脑损害。及时有效控制并降低颅内高压是阻止病情恶化和降低残、死率的关键 ［6］ 。减压性手术是国内外对重型颅脑损伤脑水肿病人常用的治疗措施，但对减压窗的大小尚有争议。以往的中等骨瓣开颅减压术（包括额颞瓣、额下-翼点入路、颞顶瓣及Kelly的问号切口 ［7］ ）虽可清除血肿和脑挫伤灶，但有以下缺点:（1）额颞极暴露不充分，颅脑对冲伤常会导致额颞极挫伤、出血。由于暴露不充分，不能直视下止血，止血不彻底或止血过程中加重脑组织损害;额颞叶脑肿胀常使侧裂血管卡压于蝶骨嵴，使其所支配的脑叶缺血加重。本常规组病例术后CT显示脑叶梗塞明显增多;（2）减压不充分。脑组织受伤后，在占位血肿和挫伤坏死的脑组织清除后的2～3周内，仍会出现继发性脑水肿加重，由于骨窗小，颅内可代偿空间有限
，可出现中线结构复位不完全或复位缓慢，有些病人甚至在2～3周后因持续的颅内高压，脑血管失去正常的调节能力而引发恶性脑肿胀。本常规组病人中线复位率明显低于标准组;（3）难以控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血，因骨窗范围狭小，以上静脉窦出血时难于显露，止血困难。
标准大骨瓣开颅减压术由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Becker教授等 ［8］ 在1977年首先应用并报道。采用该手术方式有以下优点:（1）手术暴露范围广，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，有利于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血 ［9］ ，便于发现同侧迟发性颅内血肿;（2）外减压充分，使病人有一个充分的颅内代偿空间，有助于缓冲颅内高压，渡过脑水肿高峰期，并可避免因骨窗较小造成术后脑膨出、脑组织嵌顿，坏死;（3）骨窗位置低，并常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，下缘直达颅底，从颞叶底面减压，因而可解除侧裂区的直接压迫，明显改善侧裂血管的供血和静脉回流障碍。近来国内外研究发现标准大骨瓣手术疗效优于常规骨瓣，且未明显增加并发症 ［10］ 。有学者认为骨瓣过大可增加迟发性颅内血肿发生率。从本组病人 的疗效比较发现:标准组的迟发血肿发生率与常规组比较，无明显差异，说明迟发血肿的产生与骨瓣大小无关。但标准组的迟发血肿平均容量明显大于常规组，说明迟发血肿的容量与骨瓣大小有关。标准组由于骨瓣大，减压充分，压力填塞效应 ［11］ 减弱明显，迟发血肿一旦产生，其血肿容量将比常规组大。尽管如此，由于我们早期发现和积极处理迟发性血肿;标准大骨瓣减压后，脑血流和脑组织氧分压增加，减轻脑组织缺血性损害，脑叶梗塞发生率明显减少，最终提高了疗效。
我们体会，在行标准大骨瓣开颅减压术时应注意以下几点:（1）手术时机的选择:去骨瓣减压手术时机应选择在未出现不可逆脑干损害之前进行。脑疝后脑干功能损害不可逆时限为3h，我们观察到脑疝出现后1h内手术效果最佳，超过3h手术效果一般较差。术前应先在床边行颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分瘀血，为下一步手术争取时间;（2）切开硬膜前半小时使用甘露醇，可降低脑膜切开前后颅内外压力差，防止由于颅内外压力差过大所造成的桥静脉撕裂及脑组织损害;（3）悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿，减少术中脑膨出的机会;（4）咬除蝶骨嵴位置较低，使侧裂血管充分减压;（5）减张修补硬膜，要有足够预留空间。有时清除血肿后，脑压不高，脑搏动良好，如修补硬膜过紧，没有足够预留空间，术后1～7天内，随着脑组织复位及脑水肿加剧，颅内压增高，脑组织膨出等出现。硬膜缝合过紧则起不到减压作用，出现中线结构复位缓慢及意识恢复缓慢，甚至出现恶性脑肿胀;（6）骨瓣的去留。硬膜下血肿凡术前浅、深昏迷，GCS≤8分，术后即使脑压不高，仍需去除骨瓣，防止术后脑水肿、迟发血肿的出现。硬膜外血肿合并脑疝病人，术后可去除骨瓣，脑膜减张缝合