置管治疗恶性心包积液

恶性心包积液常常是肿瘤病人终末期表现之一，肿瘤病人心脏心包受侵率为5%～12%，转移性肿瘤为原发肿瘤40倍，约一半病变单纯侵犯心包，1/3侵犯心脏，余下者心包心脏同时受侵 ［1］  ，肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤引起心包积液较常见 ［2］  。笔者应用置管术抽液同时局部注入药物治疗恶性心包积液10例，疗效满意。现报告如下。

　　　1 临床资料

　　　1.1 一般资料 10例患者为2002年6月～2004年2月收治的肿瘤患者，其中男6例，女4例，年龄38～68岁，中位年龄52岁，KPS评分40～80分。所有病例均经细胞学证实为恶性心包积液，均为转移性心包积液。原发肿瘤中肺癌占7例（腺癌4例，鳞癌2例，小细胞肺癌1例），乳腺癌2例，来源不明的淋巴结转移性腺癌1例。全部患者均经全身化疗后控制心包积液不佳者。

　　　1.2 治疗方法 留置管采用艾贝尔一次性中心静脉导管。B超定位选择最佳穿刺点。局麻后，套管针缓慢进入落空感后回抽见液体流出，置入导丝，拔出套管针，导管沿导丝进入心包腔约6cm，退出导丝，注射帽封口，局部无菌胶布固定。抽液量根据病情决定，通常第一天抽出200ml，2～3日尽量抽尽，然后往心包腔内注入5-FU250mg+生理盐水20ml，每周注药1次，积液消失1周后撤管，一种药物使用两次，无效者保留置管改用其它药物治疗，一般局部心包注药不超过3次。

　　　1.3疗效评价对于转移性恶性心包积液的疗效评价，目前尚无统一标准。根据影像学检查结果，参照WHO制定的肿瘤疗效评价标准及RECIST（2000）非靶病灶的评价方法，拟定疗效评价如下:显效（CR）:治疗后心包积液消失，维持30天以上;有效（RR）:治疗后心包积液减少50%以上，维持30天以上，不需要再抽液者;无效（NR）:治疗后心包积液无法控制，或积液量减少不足50%，30天内必须再行抽液者。

　　　2 结果

　　　CR7例，RR2例，NR1例。无效者因病情加重死亡。静脉导管留置时间8～25天，平均16.5天，无并发症。随访5例，1例乳腺癌患者CR已达14个月，3例肺癌患者CR达6个月，至今为止心包积液未复发，1例肺癌患者PR后3个月心包积液再生重新置管治疗。

　　　3 典型病例

　　　患者，女，66岁，因发现双锁骨上肿物2月余入院，入院后行右锁骨上肿大淋巴活检提示:淋巴结转移性低分化腺癌。胸CT发现纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，乳腺、腹、盆腔影像学检查均未发现异常。拟诊“原发性肺癌”予“GEM+CBP”化疗3周期后因胸闷、气促行B超检查发现大量心包积液，最厚处3.5cm。治疗采用穿刺置管，第1天抽出血 性积液200ml，送检发现腺癌细胞。3天共抽出800ml液体。然后注入5-FU250mg，用药4天后又抽出380ml积液，注入5-FU250mg，1周后复查B超，发现心包中仍有积液，最厚处2cm，又抽积液380ml后注入MMC6mg，观察1周后心包内无积液，遂撤管并继续予全身化疗。随访6个月心包内未再出现积液。

　　　4 讨论

　　　恶性心包积液常指肿瘤侵犯心包导致心包腔内积聚过多液体（正常心包液约50ml），多数心包积液起病隐匿，症状取决于心包积液产生的量和速度。大量心包积液易导致心包压塞，出现休克，危及生命。心包积液的存在引起静脉回流受阻，心室排血量减少，患者常出现胸闷、气促、烦躁不安，严重影响着患者有限生存期内的生活质量。所以，迅速有效地控制心包积液尤为重要。

　　　4.1 局部用药 心包腔内注药应选择刺激性较小的药物，心包腔体积约为胸腔体积的1/3，用药量约为胸腔用药量的1/3～1/2。不能使用硬化剂如四环素，一般不用生物制剂，用这些药物易致缩窄性心包粘连。常用药物为5-FU、MMC、CBP、TSPA等。

　　　4.2 置管时机及抽液量 心包腔内置管，应在出现胸闷症状，B超检查积液厚度达2cm以上时进行操作，可避免穿刺中心脏受损伤的风险。根据心包积液B超检查厚度，可大致判断积液量，2cm厚时约400ml，3cm厚约700ml，5cm厚约1000ml以上，第一次抽液量在100～200ml，以后再增加到300～500ml。尽量抽尽积液再注药。
  
　　　4.3 操作过程 对于年老体弱者，应在操作前建立静脉通道，并准备一些血管活性药物，如:多巴胺、肾上腺素等，以应急时使用。如置管过深刺激心脏而出现心率增快，或抽液不畅，可采用适当退管，改变置管方向的办法来解决。对于恶性心包积液，采用多次穿刺抽液的方法，患者的创伤增多，痛苦增大，穿刺抽液中易伤及血管丰富的心肌表面，危险性较大，据文献报道 ［3］  ，其严重并发症仍时有发生，可高达11.4%～20%，并且增加医务人员的工作量。而采用心包内置管引流注药的方法，经临床应用证实，患者创伤少，可以反复抽液，用药非常方便，可带管活动休息，并且无渗漏，减少了感染和肿瘤种植转移的机会，改善了患者的生活质量，延长了病人的生存期，效果满意，值得临床推广应用。

　　　参考文献

　　　1 孙燕.临床肿瘤内科手册，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，537-538.

　　　2 Martinoni A，Cipolla CM，Civelli M，et al.Intrapericardial treatment of neoplastic pericardial effusions.Herz，2000，25（8）:787-793.

　　　3 Kopecky SL，Callahan JA，JajiKAJ，et al.Percutaneous pericardial catheter drainage:report of42consecutive cases，Am.J Cardiol，1986，58:633.

　　　作者单位:　570102海口海南医学院附属医院肿瘤内科

　　　中国医学科学院肿瘤医院内科