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在腹部闭合性损伤中，脾脏是人体内常易受损的器官之一，我们自1989年1月～2003年8月共实施各种保脾手术58例，现就本病诊治体会叙述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例均手术证实为脾破裂，其中男42例，女16例，年龄5～65岁。受伤到就诊时间0.5～36h。受伤原因:交通事故36例，撞击伤9例，坠落伤8例，挤压伤3例，斗殴2例，均为闭合性损伤。合并伤:肠系膜裂伤9例，肝破裂6例，小肠破裂4例，颅脑外伤3例（无昏迷史），肋骨骨折3例，血压降低9例。
1.2 临床表现及诊断方法 本组病人均有左上腹部外伤史或左季肋部的外伤史，体检有不同程度的腹膜刺激征，腹部移动性浊音，腹腔穿刺出不凝血，B超检查41例，CT检查14例均提示脾破裂及腹腔不同程度积血，余手术探查确诊。
1.3 手术方式选择 行医用生物蛋白胶，粘合止血4例，单纯缝合修补24例，脾下极切除6例，脾上极切除3例，脾动脉结扎加缝合修补9例，全脾切除后加自体脾组织大网膜移植11例，58例均腹腔膈下充分引流，术中采集脾血作自体输血26例。
2 结果
58例中3例出现切口感染，给予换药，均痊愈。1例脾切除加自体脾组织移植术后出现胰瘘，经保守治疗痊愈。脾下极切除中1例并发脾蒂扭转，再次脾切除治愈。11例自体脾组织移植者8例术后得到一期随访，血常规，免疫球蛋白及ECT等检查效果满意。1例65岁患者行粘合凝固止血术，术后52h发生延迟出血，再手术行脾破裂缝合修补术治愈。
3 讨论
过去，脾切除一直被公认是治疗脾破裂传统有效的方法。近年来，随着对脾功能的进一步认识，脾切除后凶险性感染的机会明显增加，死亡率比正常患感染性疾病者高50～200倍 ［1］ 且研究证明切脾年龄与术后各种感染性并发症的发生率密切相关，儿童切脾后，凶险性感染发生率5%左右，且年龄越小，其发生率愈高，而成人在1%左右 ［2］ ，故年龄越小越争取保脾。
3.1 保脾手术的指征及禁忌证 所谓保脾手术是指通过外科手术的措施，使脾脏功能得到全部或部分保留，从而避免脾切除后带来的脾功能丧失。我们认为保脾的指征是:（1）脾脏无星芒样粉碎性损伤。（2）脾蒂血管无损伤。（3）脾脏本身无其他病理改变。（4）无其他腹内严重合并伤。要遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的金标准。对下列情况:（1）严重的脾外伤如脾蒂破裂，脾广泛裂伤、碎烂、出血多及危及生命;合并严重脑、胸等损伤;（2）合并腹腔空腔脏器破裂致腹腔污染严重，尤其结肠破裂者，均应行脾切除术。保脾手术要求技术含量高，应结合医院具体情况，刻意追求保脾会延长手术时间，增加输血量，干扰血动力循环，且有术后再出血之虞，从而丧失抢救机会，危及病人生命。
3.2 保脾手术方式选择 根据脾脏的破裂程度而定:（1）脾破裂缝合修补术。适用于单纯性未伤及脾门的脾破裂，术中要首先控制创面出血，必要时暂时阻断脾蒂，彻底清除创面凝血块或失活组织，用粗丝线间断缝合，缝线要穿过裂口基底部，较深的裂口或创面缺损较多者，可用明胶海绵或带蒂大网膜塞入创口后再逐一打结，打结要松紧适度，可垫明胶海绵或大网膜以防切割脾组织，对于较深的不规则裂伤，用特制的长直针贯穿脾组织，在脾上下极打结可起到良好的闭合裂口止血的作用，本组24例脾修补均获成功;（2）脾部分切除术。用于脾部分严重损伤而无法修补或脾修补失败者，多为脾上极或下极切除，操作的关键在于紧贴脾脏断面处理相应的血管，可褥式、交锁缝合，大网膜覆盖固定，本组脾部分切除，仅限于上下极，未行脾部分切除;（3）脾动脉结扎修补术。适用于脾多处散在裂伤或脾门裂伤，术中分离出脾动脉用粗丝线结扎，可使创面止血而不影响其结构及功能，也可保证脾断面不再出血，使手术更为安全 ［3］ 。（4）自体脾组织片大网膜内移植术。适用于脾破裂严重或保脾手术失败者，全脾切除后弥补脾功能的有效方法，腹腔空腔脏器破裂严重污染的情况禁忌自体脾移植。本组方法为取新鲜脾组织35%～50%，不少于脾的1/3，去除被膜切成3cm×2cm×0.5cm大小脾片，置入展开的大网后叶间隙，小针细线固定。11例术后随访B超及ECT
证实脾组织成活;（5）粘合凝固止血术。适用于脾表面浅表裂伤未伤及较大血管，常用止血纱布、明胶海绵，生物蛋白胶等粘合伤口，本组有4例，其中1例为65岁患者术后延迟出血。
3.3 同时笔者建议 （1）腹腔膈下充分引流，术后脾窝放置2～3个侧孔的大内径橡皮引流管，以确保引流通畅，术后48～72h拔除。（2）年龄大于50岁的患者因为血管弹性差不利于止血，粘合凝固止血术可酌情考虑;（3）保留脾脏下极的因血管蒂较长，应妥善用大网膜固定，以免术后发生脾蒂扭转;（4）处理脾蒂时避免挫伤胰尾造成胰瘘;（5）单纯脾破裂，情况允许可采集脾血作自体输血;（6）术后观察2～3周，出院后限制活动2～3个月。
参考文献
1 Chris EL.Complications of splenctomy.Surg clin North Am，1988，63:1313.
2 Resende V，Petroianu A.Subtotal Splenectomy for trentment of severe splenicinjnries，J Trauma，1998，44:933.
3 黄韬.保脾手术的适应征与术式选择.中国实用外科杂志，1999，19（12）:712.
作者单位:1836600新疆布尔津县人民医院
2100034北京大学第一医院