Literature
首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第11期论著

CSF置换并玻璃酸酶和激素鞘注治疗SAH临床研究

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的观察脑脊液置换并鞘注玻璃酸酶和地塞米松治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法采用脑脊液置换并鞘注玻璃酸酶和地塞米松的方法治疗蛛网膜下腔出血26例,观察其疗效。结果本组病人意识恢复,颅内压下降,脑脊液转清,头痛缓解均较好,且无延期性脑积水并发症。结论脑脊液置换并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松是治......

点击显示 收起

【摘要】 目的 观察脑脊液置换并鞘注玻璃酸酶和地塞米松治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法 采用脑脊液置换并鞘注玻璃酸酶和地塞米松的方法治疗蛛网膜下腔出血26例,观察其疗效。结果 本组病人意识恢复,颅内压下降,脑脊液转清,头痛缓解均较好,且无延期性脑积水并发症。2例死于多脏器衰竭,1例死于再出血。结论 脑脊液置换并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松是治疗蛛网膜下腔出血的有效方法。

关键词 脑脊液置换 玻璃酸酶 地塞米松 蛛网膜下腔出血

Clinical study on cerebrospinal fluid therapeutic method

of exchange combining infusion of Hyaluronidase

and dexamethason in treating subarachnoid hemorrhage

Chen Shi,Li Heping

Department of Neurology,Chaoyiang People’s Hospital,Guang Dong Province,515100.

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effects of cerebrospinal fluid(CSF)therapeutic method of exchange combining infusion of Hyaluronidaseand Dexamethason for Subarachnoid hemorrhage(SAH).Methods 26patients were treated with CSF therapeutic method of exchange combining infusion of Hyaluronidaseand Dexamethaˉson.We observed the therapeutic effect.Results There were betterconsciousness’s recover,ICP’s reducing,CSF’s clearing and headache’s relaxing in the patients.There were not delayed hydrocephalus.2patients died of MOF and1patient died of hemorrhage again.Conclusion The CSF therapeutic method of exchange combining infusion of Hyaluronidase and Dexamethason is an effective therapeutic method for subarachnoid hemorrhage.

Key words cerebrospinal fluid therapeutic method of exchange hyaluronidase dexamethason subarachnoid hemorrhage

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见的急重症之一,其危害性由其并发的脑动脉痉挛、广泛或局部的蛛网膜粘连,蛛网膜绒毛堵塞所致。并发症的发生率和严重程度主要与出血量、血液在蛛网膜下腔存留时间、出血部位有密切关系。出血量多,血液滞留的时间较长,并发症发生率也随之升高,病情加重。因此,如何尽快清除存留于蛛网膜下腔中的积血是治疗的重要环节。近年来我院采用早期脑脊液(CSF)置换并玻璃酸酶(又名透明质酸酶)和地塞米松鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血,收到满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人26例,男16例,女10例,年龄35~77岁,平均年龄54.2岁。临床表现为急性起病,所有患者都有不同程度的头痛头晕,恶心呕吐,意识障碍和脑膜刺激征。其中昏迷11例、嗜睡9例、谵妄6例。全部病例均经脑CT证实为原发性蛛网膜下腔出血,排除脑实质等其它器质性疾病,且腰穿证实为血性脑脊液。所有病例均于确诊后早期行脑脊液置换术并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松治疗。

1.2 治疗方法 患者入院后,常规给予20%甘露醇250ml快速静脉点滴并与速尿40mg静脉注射交替使用,给予止血剂及镇静止痛,缓慢点滴钙离子拮抗剂等一般治疗。控制血压在150~180/90~105mmHg范围内。继之做常规腰穿,测初压后以0.5~1.0ml/min速度均匀放出血性脑脊液。若压力过高,用针芯半堵套管内以控制滴速,每次放出5~10ml脑脊液后再注入等量生理盐水,插入针芯,间隔5~10min后重复上述过程。如此反复多次,视出血量及压力高低决定置换量,每次置换生理盐水总量40~80ml,每次腰穿放出脑脊液总量多于注入生理盐水总量,一般不超过10ml,终压控制在10~18cmH 2 O之间。一般每天1次,每次置换脑脊液后鞘内注入玻璃酸酶150~300U,地塞米松5~10mg,术间及术后密切观察患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏及心率等生命体征变化。

2 结果

本组病例均做3~5次脑脊液置换并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松。11例昏迷患者中,经2次脑脊液置换并鞘注药物后意识转清者5例,经3次置换并鞘注药物后意识转清者3例,经4次置换并鞘注药物后意识转清者1例,死亡2例(因多器官功能衰竭死亡)。9例嗜睡患者和6例谵妄患者经3次脑脊液置换并鞘内注入药物后均显著好转,头痛逐日减轻。1例谵妄患者于10天后死于再出血,余全部患者均未见与腰穿相关严重并发症。每次腰穿后初压均有所下降,直至初压在正常范围内,脑脊液外观由红色混浊逐渐转为淡黄色澄清,脑脊液红细胞由()转为(-),蛋白定量由()转为(-)。置换后脑脊液K + 、Na + 、Cl - 离子及糖和氯化物均在正常范围。所有病例均未发生颅内感染,均未出现脑积水,均无脑血管痉挛的临床表现。临床治愈23例,死亡3例。

3 讨论

蛛网膜下腔出血急性期治疗目的是控制继续出血,防治再出血、脑血管痉挛和脑缺血、脑积水等并发症 [1] 。其中脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血严重的并发症,半个世纪以来一直是国内外的研究热点 [2] 。蛛网膜下腔出血迟发性脑血管痉挛常引起患者剧烈头痛以及烦躁不安,加重高血压,诱发再出血,是蛛网膜下腔出血的重要死因。近年来对迟发性脑血管痉挛的形成原因有大量的研究,目前认为蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因 [3] 。Fisher发现脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜下腔积血量明显相关 [4] 。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞,脑底部、脑内、脑沟、脑池等处的血凝块及血液积聚,纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞,影响脑脊液的吸收和循环,蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿,以后可发生粘连,形成脑积水。

腰穿置换脑脊液既能降低颅内压,改善脑脊液循环,防止蛛网膜粘连,又能清除血管活性物质和自由基,缓解脑血管痉挛,降低死亡率。蛛网膜下腔出血后数小时开始溶血,释放血管活性物质,故早期脑脊液置换可减少脑血管痉挛的发生率和严重程度。我们科室采用在早期腰穿脑脊液置换基础上并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松,这样做可使脑脊液净化更完全彻底。一方面可迅速减轻血性脑脊液对颅内大血管和脑脊膜的刺激,从而预防和减少脑血管痉挛的发生,减轻神经功能缺损症状。另一方面可迅速减少血性脑脊液的吸收所引起的蛛网膜颗粒阻塞而发生的迟发性脑积水。鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松,大大加快了脑脊液的净化。玻璃酸酶能降解组织中的粘多糖,其作用机制是玻璃酸酶作用于玻璃酸分子中的葡萄糖胺键,使之水解和解聚,从而降低体液的粘度,防止粘连,使脑脊液流动畅通。地塞米松具有抗炎、抗过敏和抑制免疫的药理作用,起降低体温,减少渗出,防止蛛网膜粘连的作用。动物实验表明地塞米松鞘内注射对保护脑血管内皮细胞和平滑肌有显著作 用 [5] 。应用地塞米松抗炎、抑制免疫作用来防治蛛网膜下腔出血后的迟发性脑血管痉挛是以对迟发性脑血管痉挛机理的另一种解释为基础的,认为:所谓的慢性脑血管痉挛是以血管的结构性狭窄为特征的,免疫系统参与的炎症反应在其发生过程中起着重要的作用 [6] 。故脑脊液置换并鞘内注入玻璃酸酶和地塞米松的方法,比单纯行脑脊液置换或置换后单药鞘内注射的效果更好。一般蛛网膜下腔出血后,脑脊液中血液清除需要1周左右,而我们采用的方法使脑脊液中血液清除速度提高,3~5天就可清除干净。

在临床实践中,我们体会到进行该项操作技术应注意以下几点:①先调整血压,用药物控制血压在150~180/90~105mmHg范围为宜。②腰穿前应先给予脱水剂和利尿剂,以降低颅内压,防止腰穿放出脑脊液减压而诱发脑疝。③穿刺成功后,将腰穿针的针芯半堵于套管内,以控制滴速。观察脑脊液压力不高,才可缓慢拔出针芯,使滴速均匀。④药物混合液鞘内注入后,再用0.5ml生理盐水推入,防止药物回渗,确保治疗效果。从本组病例疗效观察可见,采用脑脊液置换并鞘内注入玻璃酸酶和激素治疗蛛网膜下腔出血,具有意识恢复快,降低颅内压确实,头痛缓解显著,清除积血时间短、并发症少等优点,且无不良反应,又经济,适于基层医院应用。

参考文献

1 黄如训.蛛网膜下腔出血的分型分期治疗.中国医刊,2003,38:7—8.

2 史玉泉,徐斌.神经外科的”隐形杀手”———脑血管痉挛.临床神经外科医学,2001,3(1):1—4.

3 王向宇.蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的病理机制新进展.国外医学·脑血管疾病分册,1994,3:161—164.

4 Fisher CM,Kistler JP,Davia JM,et al.Relation of Cerebral Vaˉsospasm toSubarachnoid hemorrhage visualized by Computerized tomoˉgraphic scanning.Neurosurgery,1980,6(1):1—9.<

作者: 陈 石 李和平 2005-8-1
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具