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关键词 胎盘 植入性 早期妊娠 治疗
胎盘植入是少见的产科严重并发症，发生于早期妊娠更为罕见，如不能及时诊治常会发生致命性大出血。本文对我院收治的4例患者临床资料进行分析总结，探讨本病临床特征诊断及治疗方法，旨在提高对早期妊娠胎盘绒毛植入的认识和正确的诊断与治疗。
1 临床资料
例1:患者，34岁，G 4 P 1 ，剖宫产术后8年。因停经3个月，B超示死胎，在当地医院行钳刮术。术后发生阴道大出血，经输血输液加强宫缩治疗无效，于1998年5月20日急转我院。BP70/45mmHg，阴道大量积血，子宫增大如孕50天，其峡部凸，彩色多普勒B超示宫腔积液，子宫峡部壁间见一蜂窝团块，血流丰富，疑胎盘植入，有关凝血功能提示DIC，故在积极抗休克及纠正DIC治疗同时行全宫切除术。术中见腹腔内出血150ml，子宫下段疤痕膨胀，呈紫色，剖开见疤痕处有胎盘组织侵入浆肌层。术后病理诊断胎盘植入。患者痊愈出院。
例2:患者35岁，G 4 P 2 ，剖宫产术后半年，因停经35天，阴道出血15天，于2003年4月9日收入我院。妇检:阴道少量积血，子宫中位，稍胀，尿PT阳性，拟“不全流产”行清宫术，宫腔8.5cm，吸出蜕膜组织约3g即见大量鲜血涌出，予加强宫缩及输液止血治疗，出血仍未止，急查彩超提示子宫前壁一蜂窝团块，约4cm×3.3cm，血流丰富，诊断胎盘植入，即行次宫切除术，术中见子宫下段前壁与宫颈之间有一包块约3cm×3cm，侵入肌层，病理提示胎盘绒毛植入。患者康复出现。
例3:患者，34岁，G 3 P 2 ，剖宫产术后5年。因孕50天在外院行人流术，术后少量阴道出血15天，大出血4h，于2003年7月21日收入我院。阴道多量积血，宫颈光滑，子宫略饱胀，双附件无异常，血β-HCG3762mIu/ml，彩色多普勒B超示子宫下段前壁异常蜂窝团块，考虑胎盘植入，绒癌未排。予服用米非司酮，肌注MTX及抗炎对症治疗，阴道流血渐止。5天后又自发阴道大出血并休克，即在抗休克同时急行子宫动脉栓塞术，阴道出血停止。1周后复查彩超示子宫峡部蜂窝病灶无明显缩小，患者担心日后可能再发阴道大出血，故要求行子宫切除术，术中见子宫下段左前壁一坏死病灶，浸润肌层达浆膜下。病理诊断胎盘绒毛植入。患者痊愈出院。
例4:患者，27岁，G 2 P 1 。因药流后阴道少量流血18天，于2003年9月18日收入我院。妇检:阴道少量积血，子宫后位，稍增大。血β-HCG38.26mIu/ml，彩色多普勒B超示子宫下段前壁异常蜂窝团块，大小3.3cm×3.2cm，提示胎盘植入。予服用米非司酮200mg，qd，服用3天，肌注MTX75mg1次，用药后第6天在备血输液下行清宫术，宫腔8cm，其右前壁有组织附着感、粘连，刮出少量组织（病理提示胎盘绒毛组织），即见大量鲜血涌出，血压下降为70/50mmHg，即停止手术，予抗休克及加强宫缩同时急行子宫动脉栓塞治疗，阴道流血止。5天后复查彩超示宫腔强化灶，范围较前缩小。患者出院。随诊5个月，血β-HCG已降正常，月经恢复正常。
2 讨论
2.1 胎盘绒毛植入的病因 胎盘绒毛植入是因为子宫蜕膜发育不良，为了获取血供，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层。任何可能导致子宫内膜发育不良、受损或缺如的原因均可导致胎盘绒毛植入。有剖宫产史，刮宫史和子宫发育不良等，是植入性胎盘的好发因素 ［1］ 。有剖宫产史发生植入性胎盘的风险是无剖宫史的35倍 ［2］ 。本文4例中有3例有剖宫产史。
2.2 早期妊娠胎盘绒毛植入的临床特点及诊断 本病大部分有剖宫史，一般有停经后出现不规则阴道流血或刮宫时出现难以控制的出血，甚至子宫穿孔及腹腔内出血。本文4例中3例刮宫时发生阴道大出血，1例停经后不规则阴道流血，1例刮宫术后半个月自发阴道大出血。至于诊断，除依据上述临床表现外，还应结合影像学资料。由于此类病例以往临床医师没有足够的认识，未行B超检查就盲目行刮宫术，导致刮宫时发生严重阴道大出血，这时方考虑行彩色多普勒B超协助诊断。彩超往往提示宫腔内见不均质回声团块，与子宫分界不清，其周围血流丰富，宫壁及团块内均见高速低阻血流信号 ［3］ 。本文4例患者彩超均提示子宫壁间有蜂窝状团块，血流丰富。
2.3 早期妊娠胎盘绒毛植入的治疗方法 目前随着我国剖宫产率的不断增高，早期妊娠时发生胎盘绒毛植入的危险性亦将明显增高。如不及时诊断及正确处理，将会发生难以控制的阴道大出血。盲目刮宫是其治疗的禁忌证之一 ［4］ 。因此，对有剖宫产史及停经后有阴道出血情况患者，要高度怀疑胎盘绒毛植入，应行盆腔彩超了解胚胎着床部位，孕囊与子宫肌层关系及其四周血流情况。如考虑本病可先予服用米非司酮及肌注MTX，使绒毛及蜕膜组织发生 坏死，组织松弛，一段时间后在备血、输液及B超下慎行刮宫术。对于胎盘绒毛植入较浅者，仅刮宫就可以奏效。但对于胎盘绒毛植入深肌层的患者，往往可能发生阴道大出血。其止血方法首选全宫或次宫切除术，这对迅速止血、抢救患者生命至关重要。但子宫切除术后丧失生育能力，会给年轻、未生育妇女带来莫大的痛苦。另外，对卵巢供血和正常功能的影响亦不能忽视 ［5］ 。近几年兴起产后大出血采用子宫动脉栓塞术治疗，均获得成功 ［6］ 。但有关子宫动脉栓塞术治疗胎盘绒毛植入大出血的病例报道甚少。子宫动脉栓塞术安全、快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，出血停止，并可保留子宫，可作为有效的治疗方法。但由于保留子宫，胎盘绒毛植入部位的病灶未完全清除，继续测定血清β-HCG非常必要 ［7］ 。本文2例阴道大出血采用子宫动脉栓塞术治疗，均获得良好的效果。
参考文献
1 Fox H.Placenta accreta1945-1969:a review.Obstet Gynecol Surv，1972，27:475-490.
2 Rashbaum WK，Gares EJ，Jones J，et al.Placenta accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester.Obstet Gynecol，1995，85（5pt1）:701-703.
3 王新玉.彩色多普勒超声诊断完全性胎盘植入1例.中国超声医学杂志，1998，14（2）:5.
4 Lee CL，Wang cj，Chao A，et al.Laparoscopic management of an ecˉtopic pregnancy in A previous cesarean section scar.Hum Reprod，1999，14:1234-1236.
5 黄锦华.胎盘植入14例诊治体会.广东医学，2001，22（7）:635.
6 靳海英，金征宇.急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血:附12例报告.中华放射学杂志，2001，35:114-115.
7 刘欣燕，范光升.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析:附四例报告.中华妇产科杂志，2003，38（3）:162-164.
作者单位:570311海南省人民医院妇产科