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【摘要】 目的 探讨手术治疗高龄肝外胆管癌的方法。方法 回顾分析经手术治疗的肝外胆管（肝门部及中下段）癌的临床资料。结果 本组32例中70岁及以上者21例，70岁以下者11例;两组根治性切除、姑息切除、胆道引流术分别为大于70岁组4、6、11例，小于70岁组6、0、5例;两者切除率差别比较无显著意义（10/21vs6/11，X P2 =0.14，P>0.05）。肿瘤转移为最常见不能切除的原因（11/16，68.8%），局部浸润占25%（4/16），年龄原因仅占1例（6.2%）。共13例次（40.6%）发生手术并发症，两组比较差异无显著性（9/21vs4/11，P=0.51）。无手术死亡病例。其中23例（71.8%）获得随访，存活2年以上的有5例（21.7%）。结论 年龄并不是影响能否手术切除的因素;局部切除是治疗高龄肝外胆管癌的首选方法。
关键词 胆管癌 外科手术 老年
The surgical treatment for the aged extrahepatic cholangiocarcinoma
Xie Xueyi，Ou Xiaowei，Liang Zhaoyu，et al.
Department of General Surgery.The Second People’s Hospital of
Foshan City，Foshan528000.
【Abstract】 Objective To investigate the methods of the surgical treatment for the aged extrahepatic cholanˉgiocarcinoma.Methods The clinical data、surgical procedures and complications etc of the operated extrahepatic cholangiocarcinoma were analyzed retrospectively.Results There were21over70years and11less than70years aˉmong32cases.The cases with radical resection，palliative resection and biliary drainage were4，6，11in over70group and were6，0，5in less than70grouprespectively.There was no significant on resection rate between them（10/21vs6/11，X P2 =0.14，P>0.05）.The most frequent reason for no resection was tumor matastasis.（11/16，68.8%），local invasion was4in16（25%），only1case for age reason contributed to no resection.13cases of32（40.6%）had complications，there was not significant between them（9/21vs4/11，P=0.51）.23cases of32（71.8%）were followed up periodically.5of23（21.7%）had survived for2years.Conclusion Age is not the affected factor of resection;Local resection is the first choice of the treatment for the aged extrahepatic cholangiocarcinoma.
Key words cholangiocarcinoma surgical procedures aged
肝外胆管（肝门部及中下段）癌病变复杂，手术治疗难度大，虽然近年手术切除率有了很大提高，但治疗效果远不理想。高龄患者由于主要器官系统的功能减退甚至不全，其处理更为复杂。如何治疗高龄肝外胆管癌尚未有定论。现将我们治疗高龄肝外胆管的一些初步体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995年8月～2002年12月，本院共手术治疗肝外胆管癌32例，男23例，女9例，年龄48～85岁，平均70.8岁。70岁以上者21例，占65.6%。其中肝门部胆管癌19例（59.3%），中下段胆管癌13例（40.6%）。除1例以急性腹痛入院外，其余病例均表现为不同程度的梗阻性黄疸、血清总胆红素56～834mmol/L，平均232mmol/L。肝门部胆管癌5例（26.3%）伴有上腹部疼痛，其中1例于外院行PTCD后形成胆汁外漏及膈下脓肿;中下段胆管癌4例（30.8%）伴有发热及腹痛，其中2例有梗阻性化脓性胆管炎，2例伴有胆道系统的多发结石。26例有病理诊断，胆管腺癌25例（96.2%），类癌1例（3.8%），其中诊断为高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌4例，乳头状腺癌 4例。
1.2 手术方式 行切除手术16例，总的切除率为50%，其中肝门部胆管癌切除10例，中下段胆管癌切除6例。根治性切除9例（56.25%）。切除手术有胰头十二指肠切除（Whipple术）3例，左半肝合并肝右动脉切除1例，4例均为70岁以下者;局部切除并门静脉壁部分切除1例（73岁），单纯局部切除11例（68.75%）;单纯局部切除者70岁以上9例，70岁以下2例。2000年后收治的14例，9例做了切除手术，其中6例获根治性切除。不能切除的原因有:肿瘤肝内转移6例，腹腔及淋巴结转移各2例，肺转移1例，局部多脏器浸润4例，因为高龄放弃胰十二指肠切除术1例。肿瘤转移为最常见不能切除的原因（11/16，68.8%），局部浸润仅占25%（4/16），年龄原因仅占1例（6.2%）。姑息手术有胆肠Roux-en-Y或襻式吻合内引流术，U管或T管外引流或两者联用。
2 结果
术后2周黄疸明显减轻27例（87.1%），其中13例（41.9%）胆红素下降2/3以上或接近正常。伴有腹痛、发热者，术后腹痛消失，体温恢复正常。术后早期并发症有胆瘘3例（9.4%），胆道感染7例（21.9%），应激性溃疡出血3例（9.4%），无手术死亡病例。70岁以上组术后发生并发症9例（42.9%），70岁以下组发生并发症4例（36.4%），两组比 较差异无显著性（P>0.05）。见表1。表1 两组胆管癌资料比较例数 注:经X 2 检验，两组切除率差异无显著意义（X P2 =0.14，P>0.05）;经Fisher确切概率检验，两组并发症发生率差异无显著意义（P=0.51）随访:其中23例（71.8%）获得随访，手术后生存期最短为2个月，最长为28个月，存活2年以上的有5例（21.7%）。至今仍存活9例，生存期为8～26个月不等，仍在进一步随访中。
3 讨论
高龄患者因为主要脏器储备功能减弱及罹患多种老年性疾病，手术治疗有很大的风险性，加上胆管癌切除手术较为复杂，往往对高龄胆管癌患者的处理较为消极，仅行简单的内外引流手术，治疗效果差。近年对本病认识的提高以及手术技术、围手术期处理的进步，更多的患者选择了切除手术。有研究表明，即使是姑息切除手术，其治疗效果也比单纯的内外引流术的治疗效果要好 ［1］ 。基于以上认识，对于判定为能手术切除的病例，都应争取手术切除。1999年以前我们收治18例，手术切除7例，手术切除率为38.9%，2000年后收治的14例，9例做了切除手术，两者比较虽然差异无显著性（X P2 =2.03，P>0.05），但随着病例数的增加，可能会有差别。技术的进步也相应提高了高龄肝外胆管癌的切除率。
年龄并不是影响能否手术切除的因素。比较70岁以上及70岁以下组的切除率，两者并无显著差异。我们这组病例中，仅有1例因为高龄需行胰十二指肠切除才能根治而改行内引流术。在手术并发症的发生率上两组也无显著差异。肿瘤的转移是影响手术切除的主要因素。本组病例有11例（68.8%）因为转移而未能切除。胆管癌以肝内转移，腹腔内脏器及淋巴结转移常见。局部浸润较少影响切除。肝固有动脉的浸润基本上不影响切除 ［1］ ，肝固有动脉被浸润除了可切除而无严重后果外，还可切除受浸润段重建肝固有动脉。门静脉壁的部分浸润可局部切除重建，而门静脉的广泛受侵致管腔狭窄甚至管腔闭塞往往导致大量腹水，手术探查已不适宜，因此对于能手术探查的病例，门静脉浸润较少影响切除。本组有2例行血管切除而获得肿瘤的切除。 术前准确判断肿瘤能否切除往往有困难。CT检查未发现转移病灶，而第一肝门层面显示结构清晰的病例一般能够切除。第一肝门结构表现模糊或肿块影者常不能切除，至少需半肝以上切除。彩超提示门静脉壁僵硬或缩窄是门静脉受侵的表现。胆管双侧二级分支以上浸润者不能手术切除，单侧者需半肝切除。但双侧二级支开口受侵者（Bismuth-CorletteⅣ型）可局部切除 ［3］ 。高龄患者肝实质有所萎缩，胆道高压使肝内胆管向肝门部突出更明显，使得肝门解剖更容易。这可能是高龄肝门部胆管癌患者易于局部切除而不用合并肝切除的原因。将肝门板松解及胆囊从胆囊床游离后，很容易从肝横沟里找到扩张的胆管。穿刺切开后横断近端胆管，自上而下切除肿瘤。本组有2例此类型高龄患者做了根治性切除。
对于高龄胆管癌患者，严重的黄疸导致的肝功能不全以及主要脏器储备功能的减退甚至不全，使得联合脏器切除有很大的危险性，需慎重施行。局部切除往往成为首选。即使是姑息切除，也能获得较好的治疗效果。本组病例高龄组中均为局部切除，因为根治性条件较差，但仍然有2例远切端残癌的病例获得1年以上的生存，生活质量良好。中段胆管癌的姑息切除效果最好，因为可以获得无癌的胆管近切端，避免了术后再次发生胆道梗阻以及由此导致的反复的胆道感染。只要无胰腺实质的侵犯，十二指肠壁以及门静脉的部分浸润仍可局部切除，本组各有1例行此手术，术后恢复正常生活，未有胆道感染发生。
参考文献
1 黄志强.胆道癌外科治疗·世纪回眸.中华普通外科杂志，2001，16:69-71.
2 周宁新.对肝门部胆管癌根治切除手术方式的改进体会.中国实用外科杂志，1999，19
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3 梁力建.肝门部胆管癌的扩大根治术的评价.中国实用外科杂志，2002，22:20-21.
作者单位:528000广东省