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关键词 儿童 细菌性肺炎 耐药性
急性肺炎是儿童期重要的常见疾病，在我国小儿患病率、病死率中占居第一，每年5岁以下儿童有30万死于肺炎 ［1］ ，为寻找降低急性肺炎的患病率与病死率，明确病原及抗生素治疗是首要任务。本文通过使用常见的病原检测、临床分离菌的药敏方法，来探讨社区儿童细菌性肺炎的病原学和耐药情况，以期为临床提供较可靠的信息
。1 对象和方法
1.1 对象 2001年5月～2002年4月间1255例中起病在1周内的肺炎儿童，共724例，其中男456例（62.98%），女268例（37.02%），男女之比为1.7∶1。1～3月143例 （19.75%），～6月90例（12.43%），～12月134例（18.51%），～3岁211例（29.14%），～6岁110例（15.17%），～9岁24例（3.31%），～12岁12例（1.66%）。年龄最小30天，最大12岁。平均年龄1.96岁。
1.2 方法 于入院首日用药前即由专人用低压吸引器接一次性吸痰管，经鼻深插气管负压吸取痰液，标本置消毒试管内。
1.2.1 细菌培养 （1）将标本及时接种于巧克力（含2万U/100ml万古霉素）血平板，放置5%CO 2 培养箱，35℃孵育培养18～24h，对巧克力平板上透明/半透明、扁平湿润菌落进行革兰染色，卫星观察鉴定，及对X、Y因子需求实验，对乳糖的利用来鉴定。（2）抗菌药物纸片。按不同药种测定对常用抗菌药物的敏感性，抗菌纸片均为OXOID公司产品。（3）培养基。细菌药物敏感试验采用Mueller-Hinton（M-H）培养基，其中肺炎链球菌和链球菌属的敏感试验用M-H琼脂补充5%脱纤维羊血;嗜血杆菌属用流感嗜血杆菌培养基基础（Hemophilus Test Medium Base）加流感嗜血杆菌试验培养基补充剂SR158E（Hemophilus Test Medium Supˉplement SR158E），以上均为OXOID公司产品。（4）药敏试验方法。Kirby-Bauer纸片扩散法。（5）质控菌。金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎链球菌ATCC49619。（6）流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌的产酶（β-内酰胺酶）率。用cefimase纸片（OXOID公司产品）测定。（7）肠杆菌科细菌中产ESBLs检测。按NCCLS1999年推荐的方法初步筛选后，再用CD 2 （头孢他啶30μg+克拉维酸10μg/片）及CD 3 （头孢噻肟30μg+克拉维酸10μg/片）纸片确证。CD 2 及CD 3 纸片为OXOID公司产品。（8）敏感试验结果判断准确。按NCCLS2000年版，WHONET5软件数据统计分析。
1.2.2 治疗 每1位患儿入院后在综合症状、体征、X线胸片及实验室检查后肺炎诊断明确，在病原学结果不明时，予经验性治疗，常用抗生素、如青霉素、头孢唑啉、头孢噻肟并给予其他退热、止咳、化痰的措施，一旦病原菌且药敏明确，结合临床恢复情况，依据药物敏感情况改用抗生素。
2 结果
经病原学检测，724例病人中共有441例（60.91%）检测结果阳性。其中单纯病毒感染160例（36.28%），单纯细菌感染125例（28.34%），单纯肺炎支原体感染81例（18.37%），单纯肺炎衣原体感染25例（5.67%），混合感染50例（11.34%）。
2.1 细菌感染 本组有141例痰细菌培养阳性（31.97%），包含7种致病菌属，依次为嗜血杆菌属40例（28.37%），其中流感嗜血杆菌22例、副流感嗜血杆菌18例;肺炎克雷伯菌24例（17.02%）;肺炎链球菌23例（16.31%）;卡他莫拉菌23例（16.31%）;金黄色葡萄球菌19例（13.48%）;凝固酶阴性葡萄球苗（5.61%）8例;大肠埃希杆菌4例（2.84%）。
2.2 细菌抗生素耐药检测
2.2.1 主要致病菌产超广谱β内酰胺酶（ESBL）情况 大肠埃希菌29%，肺炎克雷伯菌25%，阴沟肠细菌29%。
2.2.2 产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠细菌抗生素耐药情况 见表1。
表1 产ESBL细菌耐药率
2.2.3 不产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠细菌 抗生素耐药情况 见表2。
表2 不产ESBL细菌耐药率
2.2.4 耐苯唑青霉素葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌25%，凝固酶阳性葡萄球菌16%。
2.2.5 耐苯唑青霉素菌抗生素耐药情况 见表3。
表3 耐苯唑青霉素葡萄球菌抗生素耐药率
2.2.6 嗜血杆菌耐药情况 见表4。
表4 嗜血杆菌属抗生素耐药率
2.2.7 肺炎链球菌对青霉素耐药情况 敏感菌株59.4%，低度耐药36.4%，高度耐药4.2%。
2.2.8 卡他莫拉菌耐药情况 见表5。
2.3 疾病转归 经检测141例细菌性肺炎患儿，多依药敏结果选择抗生素治疗，并辅以平喘、止咳、化痰、雾化等相关措施，其中20例治愈，121例好转出院，住院3～31日，平均5.21日。
表5 卡他莫拉菌抗生素耐药率抗生素
3 讨论
儿童急性肺炎是威胁儿童健康和生命的主要疾病已成共识。那么，当跨入21世纪我们将如何来制定相应的预防和诊治措施，对急性肺炎的病原学和治疗的研究就显得十分重要。本文对724例病儿痰进行病原检测，结果明确病原诊断有441例（60.91%），该结果高于国内和大多数发达国家的研究成果 ［1，2］ 。病毒感染居首位170例（38.55%），与发达国家相似 ［2］ ，细菌感染141例（31.97%），仅次于病毒感染，其中嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌129例（91.49%），其中嗜血杆菌占首位，其他4类菌属间无明显差异。在发达国家，卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌已成为主要的急性肺炎病原。在克雷伯菌属感染中，肺炎杆菌的检出率占95%以上，是呼吸道感最常见的致病菌之一，根据近年来统计在革兰阴性杆菌中居第2位，国外报告有居首位者 ［3］ 。北京儿童医院研究报道肺炎链球菌为常见病原（52.9%）。我们也报道过流感嗜 血杆菌是急性肺炎的主要病原 ［4］ 。本组发现肺炎克雷伯菌菌和卡他莫拉菌感染率在上升。接近另2种致病菌的感染水平。可能与抗生素的广泛使用及疫苗的推广有关。由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有较高的带菌率，是当前小儿细菌性肺炎的主要致病菌，有作者研究提出当痰病原菌培养阳性，尤其是临床表现与咽部病原菌培养相符时，我们在诊断和治疗中仍应给予足够的重视 ［3，5］。
我们对141例细菌培养阳性标本，进行了抗生素耐药检测，发现耐药菌株有增长趋势，在20世纪80年代一大批有强力抗菌作用的抗菌药物如第三代头孢菌素亚胺培南、氟喹诺酮类等临床应用以来，不断有研究发现耐药菌株在肺炎克雷伯属和大肠埃希菌、肠球菌、金葡菌、嗜血杆菌、链球菌等出现 ［5］ 。本组细菌性肺炎患儿，在入院之日用药前进行痰培养及药敏检测，依药物敏感情况，结合临床，针对性给予抗生素治疗，获得满意疗效，也为我们今后合理应用抗菌药物和防止滥用抗生素积累了积验。
参考文献
1 王亚娟，燕润菊，王春莲，等.北京地区儿童急性呼吸道感染的病原学研究.中华儿科杂志，2000，38，159-161.
2 候安存，刘玉华，辛德莉，等.健康儿