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关键词 恶性淋巴瘤 误诊
Analysis of misdiagnosis of primary malignant lymphoma of extralymphatic organ in36cases
Mei Changwu，Wang Haibin，Bia Yongrui.
Department of Oncology，Chaozhou Hospital of Guangzhou，Chaozhou521011.
【Abstract】 Objective To improve the diagnostic accuracy of primary malignant lymphoma arising from extra-lymphatic organ by analyzing the causes of misdiagnosis.Methods Thirty-six misdiagnosed patients with primary malignant lymphoma of extralymphatic organ were evaluated reropectively.Results Exralymphatic malignant lym-phoma may originate from many organs with multiply clinical demonstrations.The main cause was from abnormal diag-nosis process.Conclusion The main causes of misdiagnosis were nonspecific clinical presentation and unwareness of the doctors.More attention should be paid to reduce the misdiagnosis rate.
Key words malignant lymphoma misdiagnosis
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，临床上大多数病例以侵犯浅表淋巴结为主要表现，但有少数恶性淋巴瘤却以结外器官受累为首发症状，往往不被重视，从而引起误诊和漏诊。笔者回顾性分析收治的51例原发于结外器官恶性淋巴瘤的病例，发现其中误诊达36例，误诊率高达70%，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例患者中男24例，女12例，男女比例为2:1;最大年龄80岁，最小年龄3岁，平均年龄40岁。60岁以上老人7例，儿童3例，余均为青壮年。病理类型:36例中仅3例为霍奇金病，其余均为非霍奇金淋巴瘤，且以T细胞淋巴瘤占绝大多数。
1.2 病变部位 原发咽淋巴环16例（鼻咽7例，扁桃体5例，鼻腔4例），腹腔10例（其中胃2例，大肠4例，脾脏3例，肾脏1例），皮肤4例，乳腺、胸椎及颅内各2例。
1.3 临床表现 咽淋巴环恶性淋巴瘤常被误诊为鼻炎、鼻窦炎、鼻咽纤维血管瘤、扁桃体炎、扁桃体腺瘤等。腹腔病变术前无1例确诊，多误诊为慢性胃肠疾病。其它分别误诊为皮炎、骨结核、乳腺炎及颅内感染等。误诊时间最短为3个月，最长时间达2年，大多数患者从起病到确诊的时间在半年到1年时间。
1.4 典型病例
例1:患者，女，13岁，鼻塞、鼻出血反复发作1年，曾在多家医院就诊，均按鼻炎治疗，症状渐加重并出现呼吸困难，CT诊断为鼻咽纤维血管瘤，来我院拟行手术治疗，术前常规行鼻咽新生物活检时确诊为鼻咽T细胞淋巴瘤，经放、化疗后症状消失，临床治愈出院。
例2:患者，男，58岁，因右背部皮肤出现肿块拟诊为皮下纤维瘤予以切除未做病检，3个月后左背部及肩部又出现皮肤肿块，再次切除后病理检查确诊为皮肤T细胞淋巴瘤，误诊时间达3月余。
例3:患者，女，16岁，因巨脾行脾切除，病理报告为炎性增生，术后不久再次出现左上腹包块，再行手术切除，病理报告仍为炎性增生，术后左上腹第3次出现包块时，复查病理确诊为脾脏非霍奇金淋巴瘤，此时患者已出现高热、腹腔严重感染，引流管拔管困难等症状。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 （1）原发于结外器官的恶性淋巴瘤因临床表现多样化，症状不典型且大多数不伴随浅表淋巴结肿大，故常常难以早期确诊，是造成误诊的主要原因 ［1～3］ 。如上述例1患者鼻部症状达1年之久，加上CT报告为鼻咽纤维血管瘤，医生因担心鼻咽大出血而未及时取活检，故在术前活检时才确诊，延误诊断达1年之久。（2）临床医生尤其是非肿瘤专科医生对结外淋巴瘤临床表现认识不足，重视不够，是造成误诊的又一主要原因 ［4，5］ 。因为结外淋巴瘤涉及的器官较多，患者往往根据原发部位症状就诊于内、外、妇、儿、皮肤、五官等不同科室，这些非肿瘤专科医生大多缺乏相关知识，往往不能详细询问淋巴瘤相关病史，包括恶性淋巴瘤的一些B症状，如发热、体重减轻、盗汗等。对结外淋巴瘤的临床表现缺乏认识，故常常按本专科疾病进行诊疗。如1例皮肤淋巴瘤患者在皮肤科就诊长达2年以上才确诊。（3）少数外科医生不按医疗原则办事，切除手术标本不给予常规病理检查，以至于出现漏诊和误诊，上述例2就属于这种情况。尤其是基层医院的医生在门诊小手术时术后没有常规病理检查的习惯，常常随意丢弃或处置术中切除标本，也是造成误诊的原因之一。（4）某些特殊部位病理取材的局限性，如鼻咽部、扁桃体等部位，因病变位置不在粘膜表面，加上医生取材水平有所差异，以至于发生在鼻咽部的恶性淋巴瘤常很难一次给予确诊。尤其是扁桃体恶性淋巴瘤大多在数次活检后才最后给予确诊，早期大多误诊为鼻部其它疾患或扁桃体炎。本组扁桃体恶性淋巴瘤4例中竟有2例取材3次后方才最后确诊，提示我们千万不可因一次病理检查阴性便排除恶性淋巴瘤。（5）病理科医生的技术水平不全面，取材欠佳，责任心不强也是造成误诊的原因之一。上述例3的教训值得引以为鉴，对病人连续两次脾脏切除重视不足，其标本未能给予仔细全面检查以至漏诊。
2.2 减少误诊的措施 （1）临床各科医生应提高对结外型恶性淋巴瘤表现的认识，对长期不愈的鼻咽部肿块、皮肤炎症、腹部包块、原因不明的脾脏肿大等在排除其它疾病后应考虑淋巴瘤的可能性，多次多部位活检有助于明确诊断。（2）增强医生责任心，如仔细询问病史，特别是与淋巴瘤相关的病史（发热、皮肤瘙痒、体重下降等）。尤其是病理科医生责任尤为重大，对取材标本应全面仔细进行检查，不要遗漏任何可疑部位。（3）坚持按医疗规范进行诊断和治疗，对所有手术标本应常规做病理检查。千万不要存在侥幸心理，随意丢弃手术标本，而延误或遗漏诊断。（4）对结外型恶性淋巴瘤发生率最多的鼻咽部要格外重视，除常规鼻咽部检查外，对可疑病例应定期进行追踪观察及CT和鼻内窥镜检查，尤其是对高度怀疑病例可反复多次多部位取材进行病理检查，而耳鼻咽喉科医生也应注意取材规范。
参考文献
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作者单位:521011广东省潮州市潮州医院肿瘤科
200052上海解放军455医院肿瘤放疗伽玛刀中心