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病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析、整理后归档的记录。病案的内容来源于临床医疗实践，医师、护士是病案的主要书写者，医技科室书写检查报告，很多病人也留下了知情同意书的签字，病人也成为了病案书写的参与者。
近几年来，随着卫生保健体系及医疗保健制度的改革，医疗市场的格局发生了重在变化，首先是公费医疗的改革，医疗保障制度（简称医保）开始逐渐在全国全面实施;其二是人们可以选择的医疗消费方式越来越多，除上述基本医疗保险外，还有商保以及自我选择的各种险种。很明显，病案的对外功能增强了，一份完整、优秀的病案，不仅是宝贵的医疗文件，能够历史地、全面地、系统地记录疾病诊治的全过程，也是具有法律依据的第一手材料，为医疗纠纷、伤残事故、保险理赔的处理提供了重要内容。为适应医疗市场的变化，针对性地加强病案管理十分必要。
1 病案中病人的个人信息要真实、可靠
病人的个人信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，这些信息不能空白或是凭空编造，最好是经核对后再填写，以免因填写不清或错误引起不必要的纠纷。特别需要指出的是，中文中同音不同字的姓名相当普遍，仅仅因为姓名当中一字不符而不能报销或赔付的现象，在日常工作中屡见不鲜，给病人、医院以及承担医疗费用的第三方（医保机构、保险公司或单位）都增加了不必要的麻烦。除以上个人信息外，病人对既往健康状态的描述也很重要。从医疗上讲，既往健康状态关系到此次诊疗活动中的各种医疗处置;从保险理赔来讲，既往史是一个关键指标。对于某些险种来讲，有无既往史，有既往史的时间长短等，对于赔付来讲至关重要。这就要求在病案中，医师的记录要尽可能真实，这也需要病人的配合。在湖北省新的《医疗机构病历书写规范》中，住院志既往史一栏最后需陈述人认可签名，对此签名医师要引起足够重视，不要流于形式，一定要求患者认同后签字。如万一遗漏，也不能因缺项可能导致病案缺陷而越俎代疱。
2 设立标志性病案
在病人办理入院手续时，在病案上留下标记以示其是医保病人或保险公司的客户。根据目前各在保险公司的条款来看，一般来说，投保病人的医疗范围（包括用药、检查等）是与医保病人一致的。有标志性病案，就可以在医疗活动中，提醒医师注意其用药范围，杜绝不负责任地超范围用药情况的发生。凡是超范围的检查、用药，要在病程中作详尽的记录，并要告之病人，取得认可（最好签名），以避免日后不必要的纠纷的发生。
3 加强归档病案的管理
（1）病案室工作人员要加强管理意识，积极参与到病案的质量管理过程中来。病案的整理和装订，是病案质量的第一关，病案室工作人员应对出院病案及时进行核查，发现质量问题（如首页未正确填写、缺项、缺报告单等），要马上与医师取得联系，将资料及时补上。
（2）对于归档病案，无特殊原因，不得涂改。这一点在新的《医疗机构病历管理规定》中有明确规定，一定要严格执行。如因特殊情况（如姓名有误）确实需要修改，在相关证明材料齐全的情况下，医师在病案中将情况说明，才能进行必要的改动。改动的方式要按照新的《病历书写基本规范》的要求，用“双划线”的方式进行修改。
4 医院领导要更新观念，真正重视病案工作
在现代化的医院中，病案作为医疗信息在医院管理中正发挥着越来越重要的作用，它不仅是医疗工作中的重要环节，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用;更是科研工作的基础资料和依据;通 过对病案资料的研究，还可以为社会提供疾病谱和死亡谱;医院管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取，通过病案资料，可以分析出医院的工作效率，医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益等;还可以监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。一个医院病案积累的多少、保存年限的长短、保管的好坏，直接关系到医院管理水平和医疗水平的高低，也反映医院发展的历史和水平 ［1］ ，一个好的医院管理者，应该为病案管理提供良好的硬件环境，如充足的库房及病案架、宽敞的阅案室、先进的计算机及扫描缩微设备等等;也要注重对在职的病案管理人员进行定期培训，多提供学习的机会，并给予晋升各级技术职称的机会，更好地调动病案专业人员的积极性和创造性，以便巩固专业队伍。有了训练有素、技术过硬的专业队伍，病案资料才能更好地为医院、社会服务。
5 医院质量管理应把病案质量管理作为重要的质控对象
病案质量管理是指病案在形成的过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。要提高医务人员对病案重要性的认识，强化质量意识，加大质控力度。提高病案的书写质量，避免缺项、漏项、语句不通、不规范、字迹潦草等现象;对危重病人病情变化、上级医师查房意见、主任查房等记录要及时、准确;检查结果应及时记录并有分析、处理意见。强化病案的书写内涵，病程记录不能千篇一律。
6 提高医务人员的法律意识
医院要提高医务人员的法律意识，组织各级各类人员认真学习相关法律法规，培养自觉遵守法律法规的好习惯，杜绝弄虚作假的不良行为，保证病案的真实可靠性，防止发生医疗纠纷、保险理赔、司法取证时，出现病案内容失真的现象。综上所述，病案是医院质量信息之源，是质量证据，是医院服务过程与结果的记录，也是理赔、诉讼的法律依据。适应市场需要，加强病案管理，才能真正保证病人、医院、医保机构或保险公司三方利益。
参考文献
1 张立平.军队医院管理学，北京:人民军医出版社，1998，24.
作者单位:430004湖北省武汉市中心医院