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关键词 三叉神经痛 微球囊压迫 并发症
An analysis of common complications of microcompression for trigeminal neuralgia
Li Yanfeng，Ma Yi，Wang Bin，et al.
Liaoning Provincial Hospital，Shenyang110016.
【Abstract】 Objective To analyses the common complications of percutaneous microcompression for trigeminal neuralgia. Methods 421 cases of trigeminal neuralgia treated by percutaneous microcompression（PMC）were analyzed. Results Some degree of sensory loss is very common after the operations，which gradually diminishes within 3～6 months，and dysesthesias occurred in 4.5% patients. Keratitis happeded in1patient. Four patients developed transient diplopia lasting 1～3 weeks. Masseteric weakness occurred in nearly a half patients，which also gradually diminishes within 1～2 months. Conclusion The most common complication acompaning PMC procedure is some degree of sensory loss. Dysesthesia，keratitis and blooding complication is unusual. Complications will be diminished by further improving the procedure.
Key words trigeminal neuralgia microcompression complications
三叉神经痛的经皮治疗手段可以有效地避免与微血管减压手术相伴的死亡与严重并发症的发生。但是，作为一种以一定程度神经破坏为基础的治疗手段，经皮治疗方法又必然伴有感觉方面的并发症。本文将结合本组治疗病例，对微球囊压迫技术的常见并发症进行系统讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2000年12月～2003年12月采用PMC方法共治疗三叉神经痛患者421例。全部患者手术前行头CT或MRI检查以除外肿瘤等相关病理情况。其中包括双侧三叉神经痛2例及家族性三叉神经痛3例。全部患者被证实为药物治疗无效、过敏或已经产生并发症。治疗前疼痛持续时间为3个月～38年，平均7.4年。202例男性（48%），219例女性（52%）。年龄为26～97岁，平均65.3岁。左侧疼痛189例（45%），右侧疼痛230例（55%），其中包括双侧三叉神经痛2例。单纯第一支痛5例，单纯第二支痛112例，单纯第三支痛104例，第一支和第二支痛38例，第二支和第三支痛116例，三支疼痛44例。
1.2 既往治疗情况 有很多患者在本次治疗前曾接受过一次或多次，单种或多种方法的治疗，其中包括接受微血管减压手术6例，射频热凝神经根切断术14例，伽玛刀治疗2例。绝大多数患者接受过中药、针灸以及封闭等传统治疗。
1.3 手术技术 在手术室行异丙酚诱导气管内插管全身麻醉。整个治疗过程监测血压和心率。穿刺及充盈球囊过程中脉搏及血压变化明显时使用阿托品和硝普钠对症治疗。对患较严重心血管系统疾病者常规预防性使用体外临时起搏器。仰卧体位，头放自然位置。以C臂X线机监视下将No.14穿刺针从口角外侧2cm及上方0.5cm处进入，在荧光屏指引下调正方向直至到达卵圆孔。放入带细不锈钢针芯的No.4Fogarty导管入Meckel’囊，去除针芯，在侧位X光下用Omnipaque 照影剂充盈球囊直至凸向后颅窝。球囊充盈容量为0.4～1.0ml，压迫神经节3～10min。压迫完成后排空球囊，撤除导管，手压穿刺点数分钟。整个手术过程通常在15min内完成。患者可次日出院。
2 结果
对421例患者行446次手术，包括1例穿刺时发生动脉出血2周后行再次手术，2例双侧三叉神经痛分2次手术，3例早期失败次日重复手术，及另18例因为后期复发而行2次手术。1例患者卵圆孔穿刺无法完成而放弃治疗。本组421例中387例术后疼痛完全缓解，术后即刻成功率为91.9%。可供随访患者412人，随访时间为4～32个月，平均随访时间为18.7个月。随访期间有23例患者疾病症状复发（包括同侧不同部位），占5.7%。14例复发患者行再次手术并使症状得到完全控制。手术后几乎所有治疗成功患者都出现手术同侧面部不同程度的感觉减退，伴有麻木感，少数出现角膜感觉及角膜反射减弱，症状多于3～6个月内消失。大约半数患者术后感觉同侧咀嚼无力并于1～2个月内恢复。感觉减退伴有感觉异常见于17例患者，占4.5%。一过性外展神经麻痹发生3例，症状于1～3周内缓解。角膜溃疡发生1例。1例患者二次手术时术中发生脑干小量出血，术后疼痛完全缓解，神经系统症状于6个月后完全恢复正常。
3 讨论
一定程度的感觉减退是PMC治疗术后最常见的并发症，但多比较轻微，而且大多数客观的感觉减退可在3个月内恢复。感觉减退区域出现感觉异常或令人不愉快的感觉并不多见。在Murali报道的一组病例中因为感觉异常或相当程度的麻木而“非常不满意”者占5%。这种现象主要发生于采用压迫时间3～6min的早期阶段，当后来将压迫时间改为1min后仅有1例患者“十分不满意” ［1］ 。但是，在另一组压迫时间为1min的临床报道中感觉异常的发生率是19%，其中有3%症状严重 ［2］ 。在本组中几乎所有治疗成功的患者术后都发生一定程度的感觉减退，大多数于3～6个月内明显恢复。感觉减退伴有感觉异常的见于17例患者，占4.5%。值得注意的是当我们将球囊压迫时间由一开始的6min减到3min后感觉减退的发生率与严重程度并无明显改变。所以我们推测感觉方面并发症可能不仅仅受压迫时间单一因素的影响，同时可能与球囊压力等多种因素相关。三叉神经节的任何侵袭都可能激活休眠的单疱疹病毒感染。一般并不严重，本组中大约1/3患者于术后2～3天内开始出现同侧口唇部和（或）面颊单疱疹病毒感染，症状于1～2周内全部缓解。但个别者可能会相当严重。文献报道的发生率也有很大差异。
咀嚼肌运动无力是PMC手术后的另一最常见并发症，其严重程度会有很大差异。本组中多数患者术后体会到一定程度咀嚼无力，但大部分于2～4周内恢复，超过6周仍不恢复十分少见。一般不会给患者带来问题，也不需要特殊治疗。
PMC治疗的另一组比较常见并发症是眼部和视觉并发症。Lobato等人报道的病例中有3例患者发生复视并持续1～3周，另1例的复视4个月恢复。每1例都发生于球囊在后颅凹扩张并维持15～30s。另有1例角膜炎发生 ［2］ 。在一组球囊压迫为1min的70次治疗中“无角膜炎的角膜反射消失发生于11.4%患者 ［3］ 。最严重的眼部并发症见于Sweet缓引1例失明，发生于适当放置的球囊压迫12min后8h，原因没有确定 ［4］ 。本组中4例患者的球囊扩张形状未能获得典型的“梨形”，其中3例术后出现复视现象，症状于1～3周内全部恢复正常。1例患者于术后4个月时发生角膜炎。这4例患者手术后三叉痛症状均未缓解，提示球囊扩张发生于Meckel’囊外［5］。
出血性并发症在PMC治疗中并不多见，但可能会十分严重，所以特别值得注意。其中最为常见，也是最危险的就是穿刺进入颈内动脉。这一现象一般发生于当穿刺方向过于偏向下内并刺穿颈动脉管外侧薄壁时，此时通常会体会到轻微的破裂感觉，颈内动脉破裂出血时会有汹涌的、波动性的动脉血液外流，一般建议此时终止手术。除颈动脉穿刺出血以外，文献报道的出血性并发症还有颈内动脉海绵 窦漏、颈外动脉漏和蛛网膜下腔出血等 ［2，6］ 。蛛网膜下腔出血多发生于穿刺针或球囊导管进入过深时。Sweet报道经皮手术导致5次蛛网膜下腔出血发生并导致3人死亡 ［7］ 。颈内动脉海绵窦漏、颈外动脉漏未见详细报道。在本组有1例穿刺时沿穿刺针有动脉血波动性喷出，当即停止操作并麻醉苏醒。患者术后过程平稳，神经系统检查无阳性体征。于1个月后行再次PMC治疗，手术顺利完成，无出血现象发生。1例患者二次手术时术中发生脑干小量出血，术后疼痛完全缓解，神经系统症状于6个月后完全恢复正常。我们的体会是充分利用手术前和手术中的影像学资料可以很大限度避免或减少这类出血性并发症的发生。所以经皮方法都有感染的报道。Sweet ［7］ 回顾RF并发症时援引24例细菌性脑膜炎发生，有1例死亡;7例颅内脓肿有3例死亡，脓肿多见于颞叶。大多数情况下未能及时诊断是死亡的原因。与RF方法相比无菌性脑膜炎更常见于甘油神经松解术，在Linderoth的400例甘油松解术病例中就有10例发生 ［8］ 。这可能与对比剂的反应有关。在Brown ［9］ 报道的球囊压迫病例中有6%发生无菌性脑膜炎。尽管如此，大多数感染科医生并不建议预防性使用抗生素，而是主张用适当的抗生素及时地治疗脑膜炎。
PMC是治疗三叉神经痛的一种高效、安全手段，其主要并发症是一定程度的感觉减退。感觉减退区域出现感觉异常、角膜炎以及出血性并发症并不多见。不断的技术改进可以很大程度地避免或减少并发症的发生。
参考文献
1 Murali R，Rovit RL.Are peripheral neurectomies of value in the treatment of trigeminal neuralgia? An analysis of new cases and cases involving previous radiofrequency Gasserian thermocoagulation. J Neurosurg，1996，85:435-437.
2 Lobato RD，Rivas JJ，Sarabia R. Perctutaneous microcompression of the Gasserian ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg，1990，72:546-553.
3 Peragut JC，Gondin-Oliverira J，Fabrizi A，et al. LA micro-compression duganglion de gasser. Un traitement de la nervalgie faciale essent