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关键词 吻合口瘘 食管癌手术 营养
吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。我院自1995年至今共开展颈胸腹三切口胃食管左颈部吻合手术504例，发生吻合口瘘24例。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组食管癌吻合口瘘24例，其中男18例，女6例，年龄50～76岁，平均年龄62岁，病例分期（TNM）Ⅱa3例，Ⅱb1例，Ⅲb5例。23例患者吻合口瘘发生于术后7～10d，1例患者于术后第28d发生。其中10例瘘口漏向颈部，6例漏向胸腔。
1.2 所有病人均用60%泛影葡胺造影证实诊断。
1.3 治疗方法 对于发生于颈部吻合口瘘者，予颈部伤口敞开引流，充分引流颈部脓液，伤口换药、禁食、胃肠减压、同时营养支持，肠内营养与肠外营养相结合，控制感染等处理;漏入胸腔的患者经证实后，均于患侧胸腔放置上下两根胸管，上胸管生理盐水冲洗，下胸管持续低负压吸引，同时配合EN及TPN，其他治疗同颈部瘘处理方法。
1.4 结果 24例病人经过有效处理，均于吻合口瘘后3周～1.5月治愈。
2 讨论
吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，无论是人工缝合还是机械缝合，都可能并发生吻合口瘘。国内报道发生率为2.6%～6.4%。我院近8年来开展颈胸腹三切口手术治疗食管癌504例，发生吻合口瘘24例，发生率4.6%与文献报道 ［1］ 相符。
2.1 吻合口瘘的诊断 早、中期吻合口瘘表现症状:颈部吻合口瘘引起高热、颈部伤口红肿、溃破。胸部吻合口瘘多伴有纵隔炎的中毒症状，即高热脉数、呼吸困难。晚期吻合口瘘者，可无明显的全身中毒症状。吻合口患者X线胸片显示胸内气液面，胃泡消失，胸穿抽出混浊有恶臭味的液体或食物残渣 ［2］ 。口服美蓝可以从胸管引出。我院2002年1例吻合口瘘患者，除了高热脉数还表现为腹部上段伤口渗液多，后经证实为吻合口瘘，胃液经瘘口外溢并沿食管床流至腹腔，引起高热、腹痛、腹胀等腹膜炎症状。
2.2 治疗 吻合口瘘一旦发生要积极处理。对于早期吻合口瘘，如果患者全身情况允许，应争取在瘘口发生6h内开胸探查，彻底清除坏死组织，清洗胸腔。对1cm以下的破裂裂口，周围组织尚健，可做局部修补 ［2］ 。而对于中、晚期吻合口瘘，可采用保守治疗。颈部吻合口瘘予颈部敞开伤口引流、换药、胃肠减压、禁食、营养支持等处理。而对于中、晚期胸腔瘘的患者，要保证冲洗引流通畅，减轻中毒症状，有效控制感染。同时，由于此类病人处于高分解代谢状态，应定期输注血浆、白蛋白、新鲜血，可促进机体恢复，在瘘发生的早期要行全胃肠道外营养，2周后逐渐过渡到肠内营养。另外在X线透视下明确瘘口部位，采用OB胶粘堵瘘口，可以缩短病程。
2.3 预防吻合口瘘发生的措施 随着吻合技术的改进以及术前纠正营养不良，术前食管的准备，吻合过程的无菌操作，术后有效的胃肠减压，术后控制感染等，吻合口瘘的发生有所下降。我院1995～2000年开展254例三切口手术，发生吻合口瘘18例，发生率7.2%;2001～2004年开展250例三切口手术，发生吻合口瘘发生6例，发生率2.4%。尤其在手术操作中做到:（1）保证吻合区域的血供，避免胃壁损伤及血肿的发生。（2）吻合食管避免游离过长，过长破坏吻合食管血供。（3）全层缝合时胃与食管的粘膜对合严密，松紧适度。（4）胃的游离要足够，确保吻合口无张力。
食管癌术后吻合口瘘是严重且难治的并发症。随着吻合技术的提高，程序化综合处理方法的实施，吻合口瘘的发生率逐年下降，但由于食管生理、解剖等多方面的缺陷，仍不能杜绝瘘的发生。故熟练掌握吻合口瘘处理方法是必须的。
参考文献
1 陈如坤.临床胸心外科学.诊断分析与治疗要领.北京:人民军医出版社，2003，385.
（2）孙衍庆，宋鸿钊.现代手术并发症学.西安:世界图书出版社，2003，548.
作者单位:213000江苏大学附属常州武进医院