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关键词 腹膜后淋巴结肿大 超声检查 临床意义
The clinical significance of ultrasononic detection of abdominal lymph nodes
in patients with malignant tumors
Yu Qian，Chen Shaoqi，Fei Minyi，et al.
Tong Ren Hospital，Shanghai，200050.
【Abstract】 Objective The value of B-mode ultrasonic detection of abdominallymph node metastasis in paˉtients with malignant tumors was studied.Methods Retrospective ultrasonic analyses of the characteristic presentaˉtions of abdominal lymph nodes in78patients suffering from malignant tumors were studied comprehensively.Results All types of abdominal malignant tumors during the late stageswould always be accompanied by abdominal lymˉphadenopathy.Ultrasonic examination showed accurately the lymph node size，site，and characteristic internal changes with sqeezing of adjacent vessels，adhesions and others.Conclusion The ultrasonic analyses of the enlarged abdomiˉnal lymph nodes will help to improve the understanding of the site and nature of the malignant tumor，and thus the apˉpropriate treatment selection.
Key words retro-peritoneal lymphadenopathy ultrasonic examination clinical significance
目前，腹腔恶性肿瘤仍呈上升趋势，晚期常伴腹膜后淋巴结肿大。本文通过对178例恶性肿瘤伴后腹膜淋巴结肿大的超声表现特征进行分析，对临床治疗方案和判断预后有着重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组178例患者均为我院1996～2003年介入放射科的部分腹腔恶性肿瘤的住院患者。经临床综合检查分析确诊，给予介入化疗。超声显示均有腹膜淋巴结肿大。男149例，女29例。年龄最大72岁（肝癌患者），最小的29岁（胃癌患者），平均年龄49岁。其中胃癌26例，肝癌66例，胰头癌20例，卵巢癌15例，胆囊癌15例，肾癌13例，直肠癌18例，食道下端癌5例。
1.2 仪器和方法 仪器为Aloka-620实时超声显像仪，凸型探头，3.5MHz。检查于早晨进行。患者空腹取仰卧位、侧卧位、坐位。先检查腹腔脏器，然后重点检查胰腺周围、肝、胃、十二指肠系膜根部、脾门、肾门、腹腔动脉与髂血管周围有无肿大的淋巴结，根据腹腔脏器的淋巴引流方向以及淋巴结分布的规律进行探查。观察记录淋巴结大小、边缘、部位和数目、内部回声，了解毗邻关系及相关性。
2 结果
2.1 腹腔淋巴结肿大发生的部位 腹膜后间隙的大血管周围聚集着许多淋巴结和淋巴管，这些淋巴结主要可分为3群:（1）腹腔淋巴结:位于腹腔动脉周围的淋巴结;（2）腰淋巴结:位于腹主动脉和下腔静脉两旁;（3）髂淋巴结:位于髂总动脉、静脉周围的淋巴结。在正常情况下这些淋巴结很小，超声不易发现 ［1］ 。本组66例肝癌表现为肝门区域、下腔静脉后方以及腹腔主动脉右侧的淋巴结转移。肿大的淋巴结使肝门结构受破坏，并挤压门静脉、腹腔动脉，使肝动脉被抬高。本组26例胃癌中8例为弥漫浸润型，胃壁局灶性低回声肿块可突破浆膜层，胃壁周围和腹膜后均有淋巴结肿大。胃癌的腹腔淋巴结肿大可以出现在胰头、胰尾或腹主动脉周围。晚期卵巢癌常在髂血管区域、腹主动脉周围发现肿大的淋巴结。一般源于上腹部脏器的肿瘤首先转移至胰腺及腹主动脉周围，而下腹部脏器肿瘤多首先转移至双侧髂血管。
2.2 后腹膜淋巴结肿大的大小和数目 本组超声检出腹腔淋巴结肿大最小长径为0.8cm，最大长径为5.6cm，宽径增大，类圆形，其中单枚64例，占35.96%（64/178），其余均表现为1个区域有2枚或者2枚以上的肿大淋巴结或者2个区域有肿大的淋巴结，占64.04%（114/178）。
2.3 腹腔淋巴结肿大的声像图特征 体积较小的淋巴结呈边界清楚的圆形或椭圆形的低回声或无回声，体积较大的则呈不规则低回声或不均质回声，内部呈片状或云雾状回声。淋巴结门变小或消失，其可孤立存在，或散在分布，也可相互重叠融合成串珠状或不规则的团块。当淋巴结较大，可造成对周围组织、器官的压迫，使组织器官受压，甚至脊椎移位。并会挤压周围的腹腔血管，使血管抬高、变形或与血管粘连。
3 讨论
恶性肿瘤的浸润转移是恶性肿瘤的生物学行为。淋巴管是恶性肿瘤转移的主要途径之一。因此对其进行科学的统计监测尤为重要。声像图上也有特征性的改变:淋巴结体积增大、饱满、回声增强，宽径增大明显。通过对178例腹膜后肿大的淋巴结分析，纵横比<2.0cm。与Bmneton等认为的淋巴结的宽径>0.8cm多为恶性相符合。淋巴结内部回声呈片状增强、变形，有的内部回声模糊呈云雾状，有的癌细胞穿透淋巴结膜相互粘连融合，固定成堆块样，包绕挤压血管呈卫星灶，当抬高肝、脾动脉时，出现“左、右翼征” ［2］ 。腹主动脉后侧的淋巴结使腹主动脉与脊柱的距离增宽。腹膜后淋巴结由于位置较深，周围血管神经多，且受肠道气体影响检出率受限制。另外，早期转移性较小的淋巴结超声检出率与手术后病理对照，不能全部检出，只有转移性淋巴结肿大到一定程度才能发现。本组为0.8cm即可发现。因此，其检出的敏感性较低，特异性较高，一旦发现其肿大，尤其是粘连，则多为恶性。为了增加检出率，我们常常在检查时通过加压探头驱散气体或推开部分肠管，避免图像受气体干扰。必要时检查前做好肠道准备（服泻药或清洁灌肠）。也可以饮水充盈胃腔作为透声窗来检查胃与胰腺周围淋巴结的肿大，检查盆腔淋巴结时膀胱要适度充盈。体积小的淋巴结要注意与腹腔内肠管断面和腹腔内管道结构相鉴别。
已知原发灶，临床最简单有效的观察肿瘤转移的指标就是淋巴结。因此早期诊断，早期治疗，可延长生命。如果 腹膜后已有广泛的淋巴结肿大，则说明手术指征小，效果不佳，可选择放疗、化疗或介入化疗。而对于腹腔淋巴转移不明显者，手术成功机率高。另外，通过对原发灶和肿大的后腹膜转移性淋巴结的治疗后，超声可通过定期复查，监测肿大的淋巴结，来判定原发疾病的转归。有研究表明 ［3］ 淋巴结的大小影响着5年生存率，若直径大于1.0cm，近期死亡率高。转移性淋巴结距离原发癌越远，其生存率越低。借此可估计预后。恶性肿瘤腹腔淋巴结肿大应与炎性和增生性的淋巴结肿大相鉴别。后者是良性肿大，除了结合病史、症状和体征、实验室检查外，超声可利用恶性肿大的淋巴结的形态特征、内部回声、纵横比、血流阻力指数（RI），彩色多普勒血流显像等声像指标来鉴别 ［4，5］ ，优于CT、MRI等检查，且分辨率高，角度广泛，检查方便，重复性好，价格经济，能够进行有效的科学监测，可以使临床对肿瘤正确分期，选择正确的治疗方案，可以疗效观察，判断预后。因此超声检查是检测腹腔淋巴结肿大的首选检查方法。
参考文献
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作者单位:200050上海同仁医院超声诊断科