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关键词 肾盏 取石整形
Removal of calculi and calyxplasty through hydrocalyxznlision
for complex renal calculi complicating hydronephrosis
Wu Xiaobo，Du Dachang.
Department of Urology，The people’s Hospital of YiYang city，Yiyang413001.
【Abstract】 Objective To explore the operative treatment for complex renal calculi complicating hydronephroˉsis.Methods 32cases were all manipulated by incising the renal parenchyma and removing stone，all having calyxˉplasties.Results All the procedures were successfully completed.28cases presented stone-free，4cases were reˉmained small residual calculi fragments in minor calyces.The rate of residual calculi is12%.The averaged operating bleeding volume is about110ml.Among the32patients，26cases needed a incision about1～1.5cm for the stenosing calyx，1.5～2.0cm for the other6cases.Conclusion This procedure has the advantages of easy manipulation，deˉcreasing the renal parenchyma injury and intraoperative bleeding.should be recommended to deal with the impacted staghorn calculi（Diameter>3.5cm）complicating hydrocalys.
Key words calyx removing stone plasty
我院于1986年1月～2004年1月对32例肾鹿角形及多发性结石并肾积水病例，采用经肾盏积水肾实质切开取石，肾盏整形，积水肾实质折叠缝合，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例，年龄27～56岁，男23例，女9例，术前KUB+IVP、B超检查，结石3cm×3.5cm18例，2.0cm×3.0cm14例，其中17例合并积水肾盏多发性结石，全组均为肾内型肾盂，肾盏积水。血肌肝、BUN正常。
1.2 手术方法 经第12肋下斜切口，游离部分肾脏，在积水变薄肾实质部位切开，将肾盏内未嵌顿的结石先取出，用取石钳提起嵌顿于肾盏内的结石，用脑膜剥离器沿结石间隙伸入肾盂轻轻撬剥，用小圆针0/3肠线在盏颈区作两排间断横形缝合，在两排缝线之间切开盏颈，解除盏颈狭窄，轻轻取出结石，扩大肾盏整形。用手指伸于肾盂探查确无残留结石后，用生理盐水反复冲洗，探查其它肾盏有无结石，C臂X线复查，有结石者，酌情取出。用输尿管导管探查输尿管全程，输尿管放双J管支架引流近端达肾盏内，变薄肾实质切口，用0/3肠线先间断缝合，再折叠缝合，肾窝放多孔橡皮管引流。6例行肾造瘘。依次缝合切口各层，手术结束。
2 结果
本组32例，6例肾造瘘，术中失血50～200ml，平均出血110ml，26例术后72h后尿液黄色清亮，7例72h后尿液较 清，6例肾造瘘者术后第14天拨除造瘘管，平均住院24d。28例取尽结石，4例其它肾盂残留结石。术中肾盂狭窄切开1～1.5cm56例、1.5～2.0cm6例，均治愈。
3 讨论
3.1 鹿角形结石引起肾盂积水的机制 鹿角形结石实际是铸形结石的进一步发展，结石基本上发生在肾内型肾盂的病人，结石在相当一段时间内不会引起肾积水，当结石逐步增大造成一个肾盂颈梗阻时，肾盂引起积水而结石可延伸肾盂继续增大形成哑铃形，积水的肾盂内又可继发多个结石。若得不到及时处理，梗阻加重，流此盏尿液的肾单位消失，肾实质变薄，肾盂尤如一个水囊，而未引起尿液梗阻肾单位功能尚正常，肾实质较厚，构成了鹿角形结石一部分肾实质变薄或消失，一部分肾实质尚正常的病理特征。
3.2 经积水肾实质切开取石，能减少肾实质损伤，保护肾功能 鹿角形结石并肾盂积水多为肾内型肾盂，结石较大者无法从肾窦内肾盂取出。李立宇，孙琼 ［1］ 等选择肾后基段间区切开治疗复杂结石，肾实质切开后可达取石目的，但切开的肾实质瘢痕愈合，不可逆的丧失一部分肾功能。选择经积水的肾实质切开，因积水区肾实质很薄不至于手术切开一部分较好的肾实质而受到损伤，从而最大限度保护肾功能。
3.3 经肾盂取石整形，操作简单、创伤小、出血减少 鹿角形结石并肾盂积水的病例，常常形成盏颈狭窄，取石术后不加整形会引流不畅，造成结石复发等并发症。肾盂整形是一个复杂的操作过程，常需游离整个肾脏。笔者采用经肾盂整形，无需游离整个肾脏，只需肾盂积水肾实质表面少许游离即可。术中沿盏颈正轴方向横形缝合两排后，再切开肾盂，止血确切，可预防和减少出血。本组病例平均出血110ml，不需阻断肾血流。积水的肾盂腔内留有很大的空间，给整形带来方便，使操作简单，创伤减少，有利于患者术后恢复。
3.4 适应证 通过本组32例的总结，术前难以确定此种手术方案。若术中解剖肾盂取石困难，肾盂积水严重，切开积水区肾实质后，从肾盂腔内看到部分鹿角形结石，或触摸到隔肾盂腔很薄的结石，证实盏颈狭窄者则为适应证。
3.5 有利于减少残余结石 如何尽量减少残余结石是泌尿外科研究的课题之一。micheal报道 ［2］ ，尽管在术中应用肾内冲洗，肾盂内直接观察和术中X线照片等各种方法，但残余结石的发生率仍达25%～45%。本组病例术中因经肾盂切开取石整形，视野宽阔，便于探查大部分小盏，取石后术中C臂X线复查，残留结石4例病人，残石率12%，略 低于micheal报道。2例均为结石较小，深藏在较厚肾实质肾小盏内，未引起梗阻，经病人同意后未取石，另2例C臂X线上显示，但无法取出。
3.6 手术体会 切开积水肾实质后，仔细探查肾盂结石与肾盂壁的厚度，肾盂颈狭窄的程度，触摸肾段动脉。用肠线缝扎时，先从盏颈狭窄区开始，达到排除梗阻，能取出结石为度，肾段动脉在肾盂边缘形成弓状，切开盏颈缝扎时不能损伤肾段动脉，若伤及此动脉，则影响血运，损害肾功能。肾盂肾盂感染较重，肾盂缝合对合不佳，有结石残留者，以造瘘为佳。
参考文献
1 李立宇，孙琼.肾后基段间区切开取石术治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，2000，4:490.
2 Micheal J E.Intraoperative roen tgenography in the surgical remival of renal calculi.J Urol，1981，125:134-136.
作者单位:413001湖南省益阳市人民医院