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关键词 甲状腺 不放引流 外科手术
Report the thyroidectomg not let go drainage of the376cases
He Jianjun，Li Zonghao，Xu Keqing，et al.
Department of General Surgery，Mingling People’s Hospital，Changsha Hunan410600.
【Abstract】 Objective To study the feasibility of not let go drainage in thyroidectomy.Methods The differˉence of clinic effect were compared between notlet go drainage（A group n=376）and let go drainage（B group n=1431）.Results ①A group was8ceases（2.13%）and B group was1071ceases（59.27%），in cervix pain or move about accept limitationon of happen rate，there are significant differences（U=3.2905，P<0.0005）;②A group was0case（0.00%）and B group was187ceases（13.07%），in drainage hemorrhage and infection of happen rate，there are significant differences（U=7.5549，P<0.0005）;③A group was8ceases（5.76%）and B group was17ceases（5.12%），in thyroid gland nest hematoma of happen rate，there are notsignificant differences（U=0.2857，P>0.25）;④A group was0cease（0.00%）and B group was1cease（0.0007%），in operation behind hemorrhage、hematoma opˉperess gas oad be stifle，there are not significant differences（U=0.005，P>0.25）;⑤A and B groups were0，in the death rate of operation;⑥A group was376ceases（100.00%）and B group was1423ceases（99.44%），in the sucˉceed rate of operation，there are not significant differerces（U=1.4359，P>0.05）.Conclusion There are capable in not let go drainage thyroidectomy，firmly ligation above anv below extremity blood vessel of thyroid gland，thorough stop blood，not break museles cerux anterior，the popularize use in the part patients.
Key words thyroid gland not go drainage surgical operation
甲状腺叶切除术中，为预防术后出血、血肿压迫气道窒息危险，常规放置引流。1985年以前我院甲状腺叶切除术后均放置引流，术后引流液量或多或少，部分病例不到10ml，有的<5ml，是否不放引流，同样安全有效，1990年起我们有选择性地对376例甲状腺叶切除术后不放引流，未发生1例术后出血、血肿压迫气道窒息病例，与同期放引流的1431例比较，疗效更为满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年1月～2003年5月甲状腺叶切除后放置引流1431例（79.19%，B组），不放引流376例（20.81%，A组），男29例，女347例，年龄22～65岁，平均40.6岁。376例中横断颈前肌群51例（13.56%）;未横断颈前肌群325例（86.44%）。病种包括甲状腺瘤249例（66.22%），结甲肿68例（18.09%），甲亢21例（5.59%）;甲癌35例（9.31%），桥本氏病3例（0.80%）。术式一侧全切163例43.35%）;一侧次全切121例（32.18%）;一侧全切对侧次全切28例（7.45%）;双侧次全切55例（14.63%）;双侧全切9例（2.39%）。376例术前凝血机制检查正常。347例女性病例均选择在非月经期手术。
1.2 操作步骤及注意事项 （1）一侧颈深丛另侧颈浅丛神经阻滞麻醉，使病人术中保持清醒状态，能咳嗽及答话，配合医生手术，双侧颈深丛麻醉有呼吸抑制危险。术中处理上下极血管时令病人答话，证实有否喉返神经损伤，术毕时令病人咳嗽是否出血，都需病人始终清醒;（2）抓捏法处理上下极血管，一定要证实病人发音正常（反复多次令病人答话）才钳夹切断是避免喉返神经损伤最佳方法 ［3］ ;（3）上下极血管采用7、7、4号丝线3道结扎，打1道结，松钳不去钳，线暂不剪断，防滑脱，血管回缩，难以止血;（4）腺叶部分切除时，对残留腺体U字或8字缝合，不留死腔;（5）争取不断颈前肌群甲状腺叶切除，如果需离断肌群，颈浅静脉缝扎可靠，切断颈前肌群时防钳夹不紧松脱出血。缝合颈前肌群必须包含筋膜，每侧2～3道U字形缝合，并证实肌断面无出血;（6）盐水冲洗甲状腺窝无出血，令病人咳嗽证实无新的出血灶，不放引流分层缝合切口，如术中渗血不止，用14～18号橡皮管一端对半剪开置甲状腺左右窝内引流，胸骨柄上缘另戳孔引出，分层缝合切口，结束手术。
1.3 统计学分析 采用U检验对组间的临床效果进行比较。
2 结果
2.1 颈部疼痛及活动受限发生率 甲状腺叶切除，常规放置引流管，导致术后不同程度颈部疼痛及活动受限，不横断颈前肌群、不放引流管，能明显减轻颈部疼痛及活动受限。A组8例（2.13%）;B组1071例（59.27%），差异有显著性（U=3.2905，P<0.0005）。
2.2 引流孔出血及感染发生率 甲状腺叶切除后常规放置引流管，胸骨柄上缘另打孔引出，可导致引流孔出血，术后3～4日拔管时，因异物反应可引起引流孔感染，不放引流管不存在此虑。A组0例（0.00%），B组187例（13.07%），差异有显著性（U=7.5549，P<0.0005）。
2.3 甲状腺窝血肿发生率 甲状腺叶切除后不放引流，少量渗血可致血肿，放引流拔除过早同样可致血肿，如果术中止血彻底，即使不引流，也很少发生血肿。术后经B-us探查，A组189例中甲状腺窝血肿8例（5.76%），B组332例中甲状腺窝血肿13例（5.12%），差异无显著性（U=0.2857，P>0.25），说明未放引流管并未增加血肿发生率。
2.4 术后血肿压迫气道窒息发生率 A组0例（0.00%），B组1例（0.0007），差异无显著性（U=0.005，P>0.25）。
2.5 手术死亡率 A、B两组均为0。
2.6 手术成功率 A组376例（100.00%），B组1423例（99.44%），差异无显著性（U=1.4359，P>0.25）。
3 讨论
甲状腺叶切除后传统方法放置引流（橡皮膜或橡皮管） ［1～2］ ，不放引流令人担心的是术后出血、血肿压迫气道窒息危险。本文报告376例，无1例因术后未放引流，血肿压迫气道窒息病例及死亡病例。术后B-us探查甲状腺窝血肿发生率，A、B两组差异无显著性，手术成功率A、B两组无差异，与同期放引流1431例比较，有如下优点:（1）能减轻或避免因放引流所致术后头几日颈部疼痛及活动受限，本文A组2.13%，B组59.27%，差异有非常显著性（U=3.2905，P<0.0005）;（2）精简了操作步骤;（3）能避免引流管另打孔及异物反应致术后引流孔出血或感染，本文A组0.00%，B组13.07%，差异有非常显著性（U=7.5549，P<0. 0005）;（4）能消除因颈部引流管导致病人的心理恐惧;（5）具有美容效应。甲状腺叶切除后放或不放引流管，取决于术中操作步骤是否正确，止血是否可靠与彻底。从本文资料看，与甲状腺疾病病种及甲腺叶切除具体术式无关，对甲瘤或甲亢病人甲状腺叶切除后，只要止血彻底，可不放引流，不论腺叶切除是全切或是次全切，只要止血彻底同样可不放引流，分析本文376例，效果满意，优于放引流组，可能与下列因素有关 ［3～5］ :（1）采用一侧颈深丛对侧颈浅神经阻滞麻醉，既可使肌肉松弛，疼痛消失，有利暴露术野，又能使病人保持清醒状态，配合医师手术;（2）86.4%病例采取不横断颈前肌群甲状腺叶切除，最大限度消除了因断肌断端出血可能;（3）强调牢靠结扎上或下极血管，我们采用抓捏法处理上下极血管，反复令病人答话，证实病人发音正常才钳夹切断结扎，近端7、7、4号丝线3道结扎;（4）残留腺体缝扎止血可靠，不留死腔;（5）在缝合切口时，令病人用力咳嗽，以便发现新的出血点，再次止血处理。
甲状腺叶切除后不放引流，经检索文献国内少有报道，本文报告376例，仅占同期手术20.81%（376/1807）。如果把B组中<10ml引流液265例当初不放引流，可能同样有效，因为<10ml引流液不会压迫气道产生窒室，机体会慢慢自行吸收，不放引流率上升到35.47%（641/1807），说明甲状腺叶切除后确有部分病例可不放引流，具体适应证:（1）术前检查凝血机制正常，无血液系统疾病;（2）女性病人非月经期手术;（3）术中上下极血管结扎可靠，残留腺体缝扎止血彻底，令病人咳嗽无新的出血点;（4）未横断颈前肌群的甲状腺叶切除，本组占86.4%。如果结扎不尽人意，止血不彻底，创面渗血不止，宁愿放置引流，以策安全。
参考文献
1 李开宗.甲状腺的手术方法.见马霄主编.甲状腺外科学，西安:陕西科学技术出版社，1979，195-221.
2 孙忠义，刘承训.甲状腺次全切除术.见朱维继.吴汝舟，主编.实用外科手术学，北京:人民卫生出版社，1997，207-215.
3 许克勤，何建军，汤建华，等.不断颈前肌群甲状腺叶切除术的可行性研究.中国普通外科杂志