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关键词 膝关节骨性关节炎 中医 辨证施治
To observe curative effect on45cases osteoarthritis of knee joint treated by
dissimilarity herb decoctions
Wu Xuequn，Hou Baoxin
Long-Hua Hospital Affiliated Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200000.
【Abstract】 Objective To make use of traditional Chinese medical science theory treated osteoarthritis of knee joint based on the differentiation of symptoms&signs and observed its curative effect.Methods 45cases the type of osteoarthritis of knee joint according to traditional Chinese medical science theory divided into three types:stagnation vital energy and blood stasis;arthralgia caused by cold-wetness evil;asthenia of liver and kidney.Disˉsimilarity types osteoarthritis of knee joint were treated by dissimilarity traditional Chinese medicinal herb decoctions.There are“shen tong zhu yu decoction”，“dang gui si wu decoction”，bu yang huan wu decoction modified a prescripˉtion ipso facto.Results After treated，the three types total efficiency rate is86.9%and inefficacy rate is13.1%.Conclusion 45cases the type of osteoarthritis of knee jointwere treated by dissimilarity traditional Chinese medicinal herb decoctionsa to have nicer curative effect.
Key words knee joint osteoarthritis chinese medical differentiation of symptoms and signs
膝关节骨性关节炎在临床上是一种常见多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。它是一种退行性骨关节病，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。其病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。病因大多因外伤受损、关节间隙不对称所致力线改变、关节面破坏及骨质疏松增生等因素造成。临床表现为局部疼痛、关节僵硬、行走跛行等一系列症状。我科自1999年3月～2002年5月收治符合膝关节骨性关节炎诊断标准患者45例，进行中医辨证施治取得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 45例中男21例，女24例;年龄在38～72岁，平均年龄52岁;病程最短2个月，最长26年。病程<1年7例;病程2～5年26例;病程>6年12例。单侧27例，双侧18例。
1.2 诊断标准及临床表现 所有病人均符合《中医病证诊断疗效标准》 ［1］ :（1）髌骨下疼痛。全部45例患者均有髌骨下疼痛，主动伸屈膝关节时出现疼痛，31例同时伴有骨摩擦音。被动伸屈时无明显疼痛。（2）关节反复肿胀。27例患者出现此症状，其中男14例，女13例。（3）关节畸形。19例患者已出现关节畸形，关节骨缘增大，关节主动及被动活动范围减少，关节不能完全伸直。（4）肌萎缩。21例患者有不同程度的股四头肌萎缩，与患病时间成正比，3例患者出现浮髌症阳性。（5）X线摄片检查。12例为阴性，病程都在3年以下。偶见髌骨上下缘有小骨刺增生。36例见膝关节间隙不同程度狭窄，其中26例关节间隙不对称，并伴有软骨峡骨板致密，关节边缘及髁间隆突骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密。临床排除类风湿关节炎等其他骨病。
1.3 治疗 根据中医辨证将本病分为三型 ［2］ :（1）气滞血瘀型;（2）寒湿痹阻型;（3）肝肾亏虚型。
1.3.1 气滞血瘀型 本组共12例，方用身痛逐瘀汤加减，处方:羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防己各10g，川芎15g，当归20g，五灵脂30g，制没药、制香附各6g。兼湿热者加苍术、黄柏;兼气虚加黄芪;兼血虚加阿胶、鸡血藤;关节痛剧加水蛭、白花蛇;关节冷痛加制附片、桂枝;关节灼痛加元参、丹皮;血瘀郁热者加忍冬藤、公英;关节肿硬，痰瘀互结者，合用二陈汤。方中桃仁、红花、当归、川芎、乳香活血化瘀止痛;五灵脂、地龙祛瘀通络;羌活、秦艽祛风除湿、通络止痛;牛膝活血，强壮筋骨;甘草调和诸药。合而共起活血化瘀、通络蠲痹之功。
1.3.2 寒湿痹阻型 本组共18例，方用当归四逆汤加减，组成:当归12g，桂枝去皮9g，芍药9g，细辛1.5g，甘草5g，通草3g，大枣8枚。主要功用温经散寒，养血通脉。本方从组成看，是桂枝汤去生姜，大枣，加当归、细辛、通草而成。当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚。桂枝辛甘而温，温经散寒，与细辛合而除内外之寒。甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍补血，又助桂、辛通阳。更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。该型效果不明显者加独活寄生汤君药辅之，可收到较好效果。
1.3.3 肝肾亏虚型 本组15例。方用改良补阳还五汤加减，组成:改良方为:黄芪500g，当归20g，赤芍20g，地龙25g，川芎20g，桃仁20g，红花50g，陈皮20g，僵蚕20g，蝉衣50g，防风10g，荆芥10g，半夏10g。补阳还五汤功用是补气、活血、祛瘀通络，生用黄芪大剂量则力专而行走，周行全身，大补元气而起痿废尤其方中川芎能祛风活血止痛，可上达巅顶，为治痛之要药。配其它六味活血、祛瘀之药不在于逐瘀，而在于活血通络，所以，用大剂量黄芪为主药的目的，就是用补气来行血通络，改良后再加上搜风祛痰之药，益气活血通络，诸药共用，气血得充，经脉得通，清窍得养，故疼痛得愈。以上方剂每天1剂复煎，早晚空腹内服，疗程为2～4周。
1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》显效:膝关节无疼痛，关节周围无压痛，关节无肿胀，关节活动度130°，X线检查关节正常。有效:膝关节稍疼痛，关节周围轻压痛，稍肿胀，关节活动度130°，X线检查关节间隙轻度模糊增生。无效:膝关节疼痛，关节周围肿胀，压痛，关节活动度<130°，X线检查膝关节间隙变窄，软骨下骨质硬化。
2 结果
2.1 气滞血瘀型 12例患者中显效9例，占75%;有效2例，占16.7%，无效1例，占8.3%。
2.2 寒湿痹阻型 18例患者中显效13例，占72.3%;有效3例，占16.6%;无效2例，占11.1%。
2.3 肝肾亏虚型 15例患者中显效11例，占73.3%;有效1例，占6.7%;无效3例，占20%。三型经过辨证施治总有效率约为86.9%，无效率为13.1%。
3 讨论
骨性关节炎是以软骨退行性变为核心，累及骨质并包 括滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性炎症，其病理特点为关节软骨面损伤、骨质增生，其病因目前虽然尚未完全明了，但是与年龄偏大、体型肥胖、气候寒湿、遗传因素、外伤受损等因素密切相关，其主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。膝关节骨性关节炎是一种无菌性炎症，在祖国医学中属“痹证”范畴。其发病机制多为感受风寒湿之邪，痹阻筋骨，或劳损外伤致气滞血瘀，瘀阻脉络，或年老久病，肝肾亏虚，筋脉失于濡养而成 ［3］ 。中医在治疗痹证方面历史悠久，经验丰富。把本病归纳为痹证用中医各种治法进行辨证治疗有其独特优势。如活血通络，消除炎症，能对膝关节周围软组织损伤即“筋伤”有较好疗效，又能调整膝关节力学关系等，总之长于“治筋”。虽然本方是用于疾病早期治疗，临床改善患者症状，提高生活质量，防止或延缓病情向晚期发展，但效果明显。当然，把本病仅当一般痹证治疗也是不够的。因为痹证含义广，包括现代多种关节炎。应把本病作为一种特殊性的痹证，既存在退变性改变，骨质增生又有炎症性存在的痹证来治疗，还必须加强其微观病变的研究，才能进一步提高疗效。本组根据中医辨证进行“同病异治”取得较好的疗效，就是一个很好的例子。一个多世纪以来，人们在努力探索治疗骨性关节炎的有效途径和方法，尤其对膝关节骨性关节炎有了新的认识，长期的临床与实验研究证明，运用中医学理论及治疗方法治疗膝关节骨性关节炎，无论在改善临床症状，恢复膝关节生理功能，还是在促进半月板组织自身修复等方面，都展现出广阔的发展前景，很有临床应用价值和理论研究意义 ［4］ 。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1995.
2 刘洪旺，刘志刚，孙宝金.退行性膝关节性关节病的中医辨证施治.中国骨伤，1997，10（4）:2728.
3 汪青春.不同方药治疗膝骨关节炎的组织形态学对比研究.中国中医骨伤科杂志，1998，6（2）:1.
4 陈星南，陈建良.补气活血法治疗膝部关节炎的临床应用体会.光明中医，1998，13（3）:4850.
作者单位:200000上海中医药大学附属龙华医院骨伤科