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关键词 重症瓣膜替换术 体外循环 心肌保护
Myocardial protection tactics on serious patients
of valve replacements in the extracorporeal circulation
Diao Wenyu，Yin Fengzhen，Yang Yibin，et al.
Department of Extracorpored Circulation，Shanghai Chest Hospital，Shanghai200030.
【Abstract】 Objective This paper reported the myocardial protection tactics on2011serious patients of valve replacement in extracorporeal circulation from January1993to December2003in Shanghai Chest Hospital.Methods The patients age varied from26～73years and body wight varied from39～88kg，all patients suffered from complicatˉed heart valve disease which incluted1124MVR，658DVR，187AVR，37AVR and5DVR and CABG respectively.Results The patients of cardiopulmonary bypass ranged from90～357minutes，The cross clamp time for50～170minutes.AMP was50～80mmHg，CVP0～10cmH 2 O.The cardiac spontaneous resuscitation was70.1%，76patients died and death rate was3.78%.Conclusion The following measures were important in order to increase the success rate of serious valve replacements.1.We should takefull aware of high risks of such cases，and pay much attention in pre and post surgery period2.introduce better myocardial protection introduce integrated way for myocardial protection4“hot shot”for cardiac resuccition difficulty.
Key words heart valve replacement cardiopulmonary bypass myocardial protection
我院自1993年1月～2003年12月共对2011例重症风湿性心脏瓣膜病患者实施瓣膜替换术。现将体外循环中心肌保护策略作如下探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组2011例中，男875例，女1136例;年龄26～73岁，平均为49.5岁;体重39～88kg，平均59kg;体表面积1.32～2.05m 2 ，平均1.65m 2 。
1.2 诊断和手术 本组2011例瓣膜替换术中，二尖瓣替换术（MVR）1124例，其中伴三尖瓣成形术206例;二尖瓣置换术伴行主动脉瓣替换术（DVR）658例，其中伴三尖瓣成形术147例;主动脉瓣替换术（AVR）187例;此外二尖瓣替换合并冠状动脉旁路移植术37例;双瓣替换术合并冠状动脉旁路移植术5例。本组病例诊断标准参照龙国粹等制定的标准诊断重症心脏瓣膜病的方法，即心功能二级以上、心胸比大于0.70、超声心动图示左心室舒张末内径大于60mm、中度以上肺功能损害、心电图示左心室肥厚伴劳损或双室肥厚。凡符合其中两种者为重症心脏瓣膜病。本组重症病例均达到或超过以上标准。
1.3 体外循环中心肌保护设施 本组病例中均采用4:1含血停博液做心肌保护，并视具体情况分别采用顺行灌注、冠状静脉窦逆行灌注、主动脉根部顺行加冠状静脉窦逆行灌注、左、右冠状动脉直视灌注。体外循环中心肌保护方法也视具体病例做单纯4:1含血停搏液灌注;有些高危的病例，则做温血灌注;温-冷-温灌注的方式，以取得较为良好的心肌保护。若遇心脏复苏困难者，则及时再次主动脉阻断，以温血半钾或全钾停跳液灌注方法，以便心肌复苏的成功。体外循环中心肌保护方法:本组2011例，全部采用常规体外循环灌注管理方法，及中度血液稀释，稀释后HCT值维持在22%～25%。为了维持较高的胶体渗透压，必要时在预充液中加入血浆或白蛋白。若遇严重肺高压或组织水肿明显者采用超滤方法。体外循环建立后，逐步进行血流降温，当鼻咽部温度降至30～32℃时，阻断主动脉，视手术具体情况分别从主动脉根部、左右冠状动脉开口、冠状静脉窦处灌注4:1含血心肌停搏液，每间隔25min重复灌注，剂量为首次剂量一半，以后逐渐减少为首次剂量的2/3。心内操作结束，开放主动脉阻断钳前5min可根据不同手术组医生的要求做低钾的温血灌注，剂量300ml/min，时间3～5min，为心脏复苏创造良好条件，并提供良好心肌保护状态。
2 结果
全组2011例中，心肺转流时间90～357min，平均125min;主动脉阻断时间50～170min，平均80min;心脏停跳时间54～175min，平均84min。转流中平均动脉压维持在50～80mmHg，中心静脉压维持在0～10cmHg。体外循环中采用主动脉根部顺行灌注1035例、顺行加逆行灌注795例、左、右冠状动脉开口加逆行灌注181例;开放主动脉前温血灌注340例;复跳困难二次阻断温血半钾或全钾停跳液灌注96例。全组心脏自动复跳1427例，占70.1%，电击复跳584例。转流中尿排量500～2000ml，平均800ml。全组手术死亡76例，死亡率3.78%。
3 讨论
重症风湿性心脏瓣膜病行瓣膜手术心肌保护十分重要，这将直接关系到手术的成败，故心肌保护是多方面的，要“慎于术前、严于术中、善于术后”。（1）首先术前应积极改善心脏功能，增加心肌的能量储备;（2）术中重点降低心肌氧耗，为缺血期心肌提供充分的氧及能量底物，维持心肌结构和功能完整及离子平衡，维持良好的灌注，注意清除心腔内血栓、组织碎片，排尽心腔内气体，避免冠状动脉栓塞，保证冠状动脉的血供;（3）合理控制心脏前、后负荷，促进心脏顺应性的恢复。重症心脏瓣膜病人往往病史长，心脏扩大显著，心功能差，对于手术耐受力明显下降;术后易发生低心排，严重室性心律失常，肾功能衰竭等严重并发症，死亡率较高。为此，术中采用良好的心肌保护方法，对于患者术后心功能的顺利恢复至关重要，下面着重讨论在重症瓣膜体外循环中心肌保护策略。
3.1 体外循环手术中采取良好、有效的心肌保护是手术成功的关键措施 从20世纪50年代开始，许多学者投入到心肌保护液的研究。从传统的低温、高钾、晶体停搏液到80年代的含氧血停搏液，其方法从冷灌到温灌，直到温灌-冷灌-温灌，使心肌保护技术一步一步的接近生理状态，更符合心肌细胞代谢的需要 ［2，3］ 。本组病例中均采用4:1含血停搏液方法保护心肌，方法也逐渐向温血高钾停搏方法过渡。并已摒弃单纯晶体停搏液心肌保护方法。由于重症瓣膜病人心功能较差，心肌血管较差，对外界不良刺激的敏感性较高，如用冷血诱导停跳，心肌可能由于过低的冷血刺激而造成心肌血管和心肌细胞痉挛，从而使心肌停搏液在心肌内的分布不均，并且心肌无氧酵解使氧耗增加，大量的酸性物质和心肌的代谢产物堆积。且冷血灌注维持停搏时间较短。而温血诱导停搏可以避免心肌血管和心肌细胞冷痉挛;且是在有氧状态下停搏;有利于心肌保护液的均匀分布，使心肌保护液的维持时间延长。体外循环降温后，机体处于低温状态来降低整个机体氧的消耗，维持氧代谢的平衡。故在以后灌注心肌保护液时，采用冷血维持更有利于心肌细胞处于一种较低代谢状态，保证术中心肌细胞氧代谢平衡。
3.2 心肌停跳液保护心肌不同的灌注途径 ［4，5］ 心肌保护是体外循环下心脏手术中的一个重要问题，而心脏停搏液的均衡灌注是心肌保护的一个重要条件。为获得均衡灌注和更好地心肌保护，灌注的最佳途径一直存有争议。
3.2.1 升主动脉根部顺行灌注法在主动脉阻断后，经放置在主动脉根部的冷停搏液灌注针，通过一定压力将心肌停搏液灌注进入左、右冠状动脉，使心肌停跳，从而达到心肌保护作用。临床操作简单，适用于单纯心脏瓣膜替换手术。
3.2.2 左、右冠状动脉开口直视灌注法 主动脉阻断后，切开升主动脉根部，显露左、右冠状动脉开口，用特殊灌注管道将心肌停搏液分别灌入左、右冠状动脉，达到心肌保护目的，此方法适用于单纯重症AVR。临床存在的问题是:（1）有时因冠状动脉开口显露困难而造成灌注困难，影响心肌保护;（2）因在灌注时牵拉造成左、右冠状动脉开口处内膜损伤;（3）灌注时因插管困难而造成心肌停搏液外溢或因压力关系而影响心肌保护效果;（4）需影响或中断手术操作，延长体外循环时间。
3.2.3 冠状动脉窦逆行灌注方法 许多研究表明，在瓣膜手术中采用逆行灌注具有许多优点:（1）无须中断手术操作;（2）主动脉根部进入空气的风险减少;（3）通过逆行灌流冲走术中组织碎屑，从而避免冠脉栓塞;（4）主动脉阻断时间明显缩短。为此，这是行之有效的心肌保护方法。同时，逆行灌注因可在主动脉开放之前使心脏复苏，避免了在开放主动脉时因心脏仍然停搏及主动脉瓣关闭不全所致的心室扩张。逆行灌注的局限性:（1）心室壁和两心房的一小部分不被冠状动脉引流;（2）引流部分房间隔的心中静脉，其开口非常接近冠状动脉窦口，容易造成插管过深而阻塞其开口;（3）逆行灌注导管前端气囊极易阻塞冠状窦内引流静脉的开口，而直接到右房或Thebsian静脉的分流而减少逆行灌流对其引流心肌的灌注;（4）逆行灌注过程中可能发生灌注液回漏，导致心肌无灌注;（5）灌