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关键词 腹泻 治疗 并发症
The clinic research of the patients with acute
diarrhea with systemic inflammatory reaction syndrome
Suo Aisheng，Cao Suyan
Department of Emergency medicine，Beijing Hosptial，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigate the morbidity date and danger factors.that the patients with acute diarˉrhea with systemic inflammatory.Reaction Syndrome（SIRS）and the mojority organ Disturbance Syndrome（MODS）.Methods From1999to2003.The diagnosis of1290cases with acute diarrhea were continuative observation treatˉment and deal of complication.Results 1290patients:SIRS937cases（72.6%）shock101cases（7.8%）MODS38cases（2.9%）death15cases（1.2%）cure rate1275cases（98.8%）.Conclusion The patients with acute diarrhea and SIRS、MODS、shock should be efficacious cure in order to advance cure rate，especially the early methods in proˉtecting the intestine tract have very important meaning to prevent the MODS.
Key words diarrhea treatment complication
急性腹泻可直接导致胃肠功能紊乱，近几年研究表明，胃肠道不仅为营养物质的消化和利用提供场所，而且还是一道重要屏障。可以防止肠道内的细菌和毒素的全身吸收。它在全身炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能障碍（MODS）的发生发展中起着重要作用 ［1～3］ ，有关原发性肠道感染与SIRS或MODS的研究报道极少。本文对我院1999～2000年腹泻病人治疗过程进行报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1290例急性腹泻患者中，男710例，女580例，年龄17～91岁，急性腹泻病有:细菌性食物中毒725例，急性细菌性痢疾320例，伪膜性肠炎37例，念珠菌性肠炎13例，其他原因195例，分为中青年组（年龄<60岁）和老年组（年龄≥60岁），分别为893例和397例。
1.2 诊断标准:（1）急性腹泻的诊断标准 ［4］ :排便次数增多，粪便稀薄，水样甚至含有脓血，每日2～3次不等，如排便次数增多，每日超过3次，排粪量增加，超过200g/d，含水量超过85%病史在1个月内。（2）SIRS诊断标准 ［5］ :①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min或过度通气（PCO 2 <4.72kPa）;④血白细胞>12×10 9 /L或<4×10 9 /L或幼稚中性粒细胞>0.10，具备上述2项或2项以上者即诊断为SIRS。（3）感染性休克诊断标准 ［5］ :①临床上有感染灶;②SIRS存在;③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1h，或血压维持依赖输液或者药物;④有组织灌注不良表现，如少尿（<30ml/ h）超过1h，或有急性神经障碍;⑤可能发现血培养有致命微生物生长。（4）MODS的诊断 ［6］ :在感染或非感染的病因导致的SIRS基础上，出现一个以上器官系统的功能异常，称之为MODS。
2 方法
2.1 治疗方案 ①积极治疗原发病，杀灭病原菌。②扶植正常肠道菌群（如给予乳酸杆菌）;③防治脱水，对症支持，维持水电解质酸碱平衡，加强营养支持;④保持和支持器官功能，防止并发症（如休克、急性肾功能衰竭等）。
2.2 统计学方法 用X 2 标准，采用SPSS10.0统计软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性。
3 结果
3.1 SIRS发生率 符合SIRS诊断标准者937例，发生率72.6%（937/1290）。其中符合2项标准者，758例（80.9%，758/937）;符合3项标准者131例（14.0%，131/937），符合4项者，48例（5.1%，48/937）。休克发生率（见表1）发生休克者共101例，其中:非SIRS组18例，（5.1%，18/353）。SIRS组83例（8.9%，83/937）其中符合2项标准者发生休克者41例（5.4%，41/758）;符合3项者23例（17.6%，23/131）;符合4项者19例（39.6%，19/48）。MODS发病率（见表1）:发生MODS患者共38例（2.9%，38/1290），非SIRS组2例（0.6%，2/353），SIRS组36例（3.8%，36/937），其中符合SIRS诊断标准两项者，发生MODS4例（0.5%，4/758），符合3项者15例（11.5%，15/131），符合4项者17例（35.4%，17/48）。病死率:死亡患者15例（1.2%，15/1290），均为符合SIRS诊断标准4项并发MODS者。SIRS患者病死率1.6%（15/937），该组MODS病死率3.95%（15/38）。中青年组和老年组SIRS，休克，MODS的发病率以及病死率的情况分析（见表2）。
3.2 统计结果 统计结果显示，符合SIRS诊断标准2项者，休克、MODS发生率和病死率与非SIRS组比较差异均无显著性（P>0.05）。而符合3项以上者休克，MODS发生率和病死率与非SIRS组相比差异均有显著性（P<0.01）。老年组与中青年组SIRS发生率相比较差异无显著性（P>0.05），但休克、MODS发生率以及病死率老年组高于中青年组，且二者比较差异有显著性（P<0.01）。
表1 SIRS组与非SIRS组休克、MODS发生率的比较
表2 中青年组和老年组SIRS、休克、MODS的发生率以及病死率的比较
4 讨论
本组资料显示，急性腹泻患者，SIRS发生率为72.6%。本研究说明急性腹泻患者易发生SIRS、SIRS是由各种原因引起的难以控制的全身过度的炎症反应，从而导致持续高代谢状态和高动力循环状态。急性腹泻尤其是感染性腹泻导致胃肠道分泌、消化、吸收和运动功能障碍，引起肠道通透性增高，肠道缺血、缺氧、微循环障碍，同时机体又对细菌产生的内毒素表现出异常激烈的反应，产生大量的肾上腺皮质激素，儿茶酚胺及多种促炎介质如肿瘤坏死因子，白介素-1等。从而导致SIRS的发生。急性腹泻可导致水电解质大量丢失，引起失水，酸中毒，甚至失液性休克或感染性休克，使全身炎症反应瀑布样发展以至无法控制。由此可见，急性腹泻引起的SIRS是综合因素作用的结果。SIRS组较非SIRS组休克和MODS的发生率较高，尤其是符合SIRS诊断2项以上者，本研究表明SIRS的严重程度与休克MODS的发生密切相关。许多研究表明，感染或创伤是启动扳机，起点和贯穿始终的是SIRS，终点是MODS，这是一个动态的连续体 ［7］ 。在SIRS形成的同时，机体亦可产生抗炎介质，形成代偿性抗炎性反应综合征（CARS），当SIRS和CARS之间的平衡存在，损伤因素被及时驱除，内环境的稳定得以保持，疾病则控制;但如果这种平衡不能被维持。使反应过程进行性发展，造成血流动力学的不稳定和组织器官损伤。最终发展成MODS。而感染性休克则是这个连续体的重要组成部分 ［5，6］ 。 近年来研究还表明，胃肠道是全身最大的淋巴器官，是某些介质释放的源泉。是MODS的枢纽及启动器官 ［7］ 。急性感染性腹泻必然导致胃肠功能紊乱，直接破坏了肠道粘膜屏障功能，引起肠道细菌和内毒素移位，导致脓毒血症，尤其是在血容量不足的急性腹泻患者更易出现感染性休克，形成“二次攻击”，直接损伤细胞膜，影响细胞代谢，造成细胞缺血等，使机体再度受损，因而过度的炎症反应进一步失控，导致MODS。
本组资料研究表明，急性腹泻患者中老年人比中青年患者更易由SIRS发展为MODS，且老年组病死率已高于中青年组，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）是一种能够准确判断危重患者严重程度及其预后和病情评价系统，该评分系统认为年龄和患者的慢性健康状况是直接影响预后的重要危险因素。年龄越高或患有慢性疾病其APACHE评分越高，预后越差 ［8］ 。本组中老年患者合并有慢性疾病如心功能不全，慢性肺部疾病，肾功能不全或肝功能异常者约78.1%（310/397），而中青年组仅为16.9%（151/893）。累及器官数目与早期采取各种综合措施有关。本组中累及器官数目多数患者为2个。累及最多的是循环系统，其次是肾脏。第三是肺损伤，可能与急性腹泻患者由于失水或感染性休克，使肾脏处于低灌注状态有关，最终导致急性肾功能障碍。SIRS作为目前公认的MODS的早期发现，能够为MODS的发生提供预警。应早期防治SIRS的发生:如积极治疗原发病，抗炎症反应，防治脱水，及电解质酸碱平衡。适当扩容改善微循环，提高抗体免疫力早期阻断SIRS的发生发展，尤其是早期对胃肠道实施保护性治疗，如扶植正常肠道菌群，早期适当肠道营养有助于维护肠道功能和保护肠道屏障，必要时选择肠道去污染，抑制细菌移位，逆转MODS进程有其重要意义。本组研究结果表明:急性腹泻患者合并SIRS、MODS、休克时有效地治疗可提高患者的生存率，尤其是肠道保护措施早期应用，在防治MODS发生中具有重要作用。
参考文献
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