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1 病因
引起肠瘘最常见原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10% ［2］ 。十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。致病的有关因素有 ［3］ :①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入袢急性梗阻引起十二指肠端爆裂。 ⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。
2 症状和诊断
十二指肠残端瘘属高位高流量肠瘘。其早期阶段或急性期称十二指肠残端漏（duodenalstump leakage），又称缝线漏（sutrue line leaks） ［3］ 。即当B-Ⅱ式手术时十二指肠残端处理不当，无论是因局部组织瘢痕水肿或缝合过紧过密都可引起缝线撕裂、割裂以致松脱，导致十二指肠内容渗漏。具有高酶含量的渗漏液具有强腐蚀性，不断侵蚀和刺激缝合口，最终造成十二指肠残端裂开（dehiscence）。这一从渗漏到裂开的演变，临床上表现为从局部到弥漫性腹膜炎的发展过程。即开始为上腹痛、局部压痛和肌紧张，伴以发热和白细胞升高。如果有引流管存在，液体可排向体外。如无引流管留置，不断增加的潴留液体，可向周围扩散直至全腹，呈现为全腹肌板状强硬的弥漫性腹膜炎体征和中毒性休克表现。此时腹腔穿刺抽得混有胆汁的血性液体有助于诊断。一旦确诊为十二指肠漏，应立即建立充分有效的引流，使急性的不能控制的弥漫性漏，变成一种可控制的局限性外瘘，至此时始称为十二指肠残端瘘（duodenal stump fistula）。十二指肠漏通常发生在术后2～5天。病人可有突发性上腹剧痛，高热及休克表现，偶见轻度黄疸。这些是伴有输入袢梗阻类型的十二指肠残端爆裂的典型症状。至于因缝合技术不当所致的缝线漏，发病过程可能较隐蔽，仅有中等程度疼痛和发热及白细胞升高。B超和CT检查右上腹有包块和液性暗区。经切口或引流不断流出含有胆汁的液体。口服炭末或美蓝迅速出现在流出液中，均对诊断有利。
3 治疗
3.1 预防重于治疗 鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除时要特别注意，不要过度勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕，遇到这种情况宁愿采用溃疡旷置以策安全。十二指肠残端不宜游离过长，以免影响愈合。注意缝合技术，缝线不宜过密。针距和边距以3mm为妥。线结不宜过紧，以切缘靠扰为度，过紧会割裂组织引起渗漏和坏死。不能满意闭合十二指肠残端时，暂时性插一导尿管行减压引流是可取的安全措施。如系胃癌根治术，十二指肠床和残端周围应放置软胶管或卷烟引流，以防淋巴或血性渗液积留，感染而影响愈合。但应注意引流管不得放在残端缝合口上，以免压迫和刺激创口而影响愈合。如果拟行B-Ⅱ式胃切除，应尽量采用近端对大弯顺蠕动胃空肠吻合术式，以减少输入袢梗阻所致的十二指肠残端破裂并发症。
3.2 治疗原则 随着对肠瘘病理生理学认识的深入和TPN的开展，国内黎介寿等 ［4～6］已总结出一套肠瘘阶段性治疗的经验。它的治疗原则包括:注意纠正内稳态平衡，加强营养治疗，严格控制感染，早期充分引流，加强瘘口处理及恰当地选择手术时机。这些治疗原则，不但对一般肠瘘治疗有指导意义，也适用于十二指肠瘘的治疗。我们认为纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的重要基础，而充分引流和瘘口的处理是实现瘘口愈口的必要条件。经过上述治疗措施，约80%病例瘘口得以自行愈合。愈合时间一般在4～6周内，相当于阶段治疗的第一、二阶段。重要的是在第一阶段早期10～15天内完成对十二指肠漏的控制，使弥漫性漏变成局限性外瘘。在加强瘘口管理措施中除了消炎、负压引流外，甲氰咪胍减少胃酸分泌和氧化锌油膏保护皮肤在促进瘘口愈合上均有不可忽视的作用。与低位瘘不同，十二指肠瘘属高位高流量肠瘘，内稳态失衡、营养维持、感染和瘘口处理都是极端困难的，加之全胃肠道外营养过久可产生的并发症等原因都不宜使治疗过程持之日久。也就是说经过第一、二阶段积极治疗，十二指肠瘘尚未愈合，那就应该及时果断地采取手术治疗。
3.3 手术选择 十二指肠瘘的治疗困难不仅在于全身的紊乱，而且在于选择上也没有一种统一的标准术式可遵循。必须根据病人具体条件、病期、病变情况因人而异。现根据十二指肠瘘的不同阶段介绍几种术式。
3.3.1 十二指肠残端插管引流术 属早期手术，在胃十二指肠术后1周左右，一旦发生急性十二指肠漏，应立即处理。但此阶段的手术只能采用简易方法，建立充分有效的 引流。单纯的腹腔或瘘孔周围引流常不够通畅，因此必须加行肠腔内引流。最简便的方法是吸净腹腔液体，找到十二指肠残端瘘孔后，插入一条F 16-18 导尿管或蕈状导管，深约8～10cm，妥善与十二指肠残端缝合固定。并将大网膜戳孔穿过引流管覆盖于十二指肠残端。导管以最捷径引出体外接负压吸收。并于残端周围或下腹部置双腔管引流。经2周后引流量减少以至消失可试行夹管并逐一拔除。3.3.2 十二指肠侧壁插管引流术 在发病早期，假如十二指肠残端破裂处瘢痕炎症严重，直接插管造瘘恐影响愈合，可予以修剪后缝合并加用网膜覆盖，于附近安放双腔引流管。另于十二指肠降部侧壁戳孔插入一条F 18-20 T管造瘘接负压吸引。此法同样适用于十二指肠创伤或医源性损伤病例。效果与术后管理与残端插管引流相同。
3.3.3 带蒂浆肌层片贴敷修补术 经过早期积极治疗瘘孔仍不愈合，多有某些机械原因。如:瘘孔远端有梗阻，皮肤与粘膜形成连接的唇状瘘，经过脓腔而到体表的复杂瘘，瘘的部位有活动性病变，如Crohn病、结核或恶性肿瘤等，这些因素必须经过决定性手术才能解决。带蒂浆肌层片贴敷修补术取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合力强、可取自拟将切除的胃窦、大肠或小肠的肠段。对瘘口部位的肠管不需广泛游离，只需做瘘口周围局限性剥离和修剪。然后将瘘口边缘做一列全层间断缝合，再以带蒂浆肌层片贴敷修补之。这种方法对十二指肠侧壁瘘或幽门成形术后十二指肠瘘，以及拟行B-Ⅱ式胃切除和十二指肠憩室化的病例较为适用。而对已经行胃切除术后的十二指肠残端瘘病例，带蒂浆肌片来源较困难:有时可用圆韧带替代。即从近肝门侧切断圆韧带，保留脐侧血运，剖开其断端制成相应的蒂片贴敷于瘘口对合处之表面，周围加以缝合固定，同样收到满意效果。
3.3.4 肠浆膜覆盖术 肠浆膜覆盖术的原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管的伤处表面加以缝合固定。作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖的肠管的缺损边缘必须新鲜。必要时予以修剪。并用全层间断缝合。最后把预定覆盖肠管贴敷其上，距创口边缘5～6mm间断浆肌层缝合1周，针距3～4mm。肠浆膜面有愈合力强、愈合迅速的特点，能促进肠瘘的愈合。这种方法适应于多种肠瘘的修补。但对十二指肠瘘的应用，还要注意解剖关系。必须把拟用的空肠袢通过结肠前或结肠后途径上提，建造成环形或Y形肠袢才能用以覆盖。
3.3.5 空肠、十二指肠Roux-Y式吻合术 在严重十二指肠残端瘘或肠壁巨大缺损的侧壁瘘的病例，疑及瘘口远端的十二指肠或空肠输入袢有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这种类型的十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，而必须采用Roux-Y式吻合术，才能使十二指肠腔内得到充分的减压和引流，瘘口彻底愈合。对于十二指肠残端瘘应行十二指肠空肠端侧Roux-Y吻合。而对十二指肠侧壁瘘则以侧端或侧侧Roux-Y式吻合为宜。
参考文献
1 Sansoni B，Irving M.Small bowel fistula，World J Surg，1985，9（6）:897.
2 Russell RCG.Recent advances in surgery Longman Group UK.Limited，1988，13:103.
3 Seymour I.Maingot’s abdominal operations9th ed.Prentice-Hall inˉternational1nC，1990，705.
4 黎介寿.肠外瘘的病理生理改变.实用外科杂志，1986，6（10）:506.
5 韩建明.肠外瘘阶段性治疗.实用外科杂志，1986，6（10）:507.
6 顾寿年.肠外瘘病人常用手术方式选择.实用外科杂志，1986，6（10）:50.
作者单位:110016辽宁省人民医院普外科