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关键词 创伤性颅内血肿 急性脑肿胀 脑挫裂伤
自CT普及以来，创伤性颅内血肿（ICH）的诊断问题已基本解决，由于头部受伤机制以及颅脑解剖生理的复杂性，手术治疗创伤性颅内出血（ICH）存在诸多问题。如术前准备，手术时机、手术方式、急性脑肿胀、术后再出血等。这些问题直接决定着手术治疗创伤性颅内血肿（ICH）的效果。我院自2000年以来，经开颅手术治疗114例创伤性颅内血肿（ICH）患者，手术体会总结如下。
1 一般资料
114例均在全麻下行开颅手术。男96例，女18例;年龄6～80岁，平均为38.2岁;入院时GCS评分3～11分。车祸所致外伤87例，占76%。根据血肿存在于颅内的位置分为:硬膜外血肿占14例，硬膜下血肿（包括脑挫裂伤）占85例，硬膜下和硬膜外混合血肿占4例，单纯脑内血肿（包括脑室出血2例）11例。术中出现脑膨出13例。本组死亡15例，重残10例，无术中死亡病例。
2 手术方法
本组病例全部根据CT片定位，选择最佳手术入路，以达到清除积血和坏死脑组织的目的，同时兼顾到有足够大的颅骨窗以达到减压的目的，本组实施最多的是翼点标准大骨瓣切口，其具体做法是:头皮切口直接开始于耳屏前，向上弯至耳轮上方，继续问号状，从枕区前到前正中线结束，翻开头皮瓣及颞肌，呈五边形或六边形颅骨窗，将骨窗下缘向下咬至颧弓平面，彻底清除颅内血肿和坏死脑组织，同时注意严格止血，保护正常脑组织，绝不能增加脑组织的副损伤。如无脑组织突出，可考虑全部或部分颅骨复位、固定，保留颞部小骨窗。如术中见有脑组织肿胀，则应及时弃去大骨瓣。对于有颅骨粉碎骨折者，如无脑组织肿胀，尽量用骨胶或颅骨连接片固定好，以确保颅骨的完整性和美观。
3 讨论
3.1 手术时机 对于有明确高颅压的外伤性颅内血肿，尤其是已有瞳孔散大的患者，必须争分夺秒，决不能把时间耗费于术前准备，麻醉和开颅过程中，这些步骤应本着简便、准备、快速的原则。对于一个正在恶化的已知有颞叶损伤的患者，只做颞部直切口即可，呈颞骨骨窗，切开硬膜，清除积血及坏死脑组织，以此获得迅速减压和缓解增高的颅内压。对于没有明确高颅压改变的患者，应进行密切的动态观察，尤其对于伤后急诊来院且做过CT的患者，笔者经验体会，最好在入院后4～6h再复查一次头颅CT，以除外延迟性血肿，如颅内血肿有增大，应及时手术解决，以免延误手术时机。
3.2 手术适应证 对于诊断为创伤性颅内血肿（ICH）或脑挫裂伤的患者是否决定手术治疗最主要的因素是病人整体的情况，以及神经系统状态和影像学结果 ［1］ ，具体应考虑以下几个因素:损伤的大小，距皮层表面的距离，能否准确定位，合并伤的情况及ICP的变化情况，如果存在明显的占位效应和ICP增高难以控制，大于2cm直径的皮质挫伤，通常应该手术清除掉，直径大于或等于2cm的额极和颞叶的血肿或挫裂伤，当合并明显的占位效应和5mm以上的中线移位时，如果ICP控制不满意也应该手术清除，一般来讲，损伤小，中线移位小于5mm，CT显示基底池存在以及中枢神经系统症状较稳定病人应该保守治疗 ［2］ 。
3.3 手术前准备 术前准备要求准确、快速（包括向家属交代病情及手术的危险性），严重颅脑损伤病人进行急诊开颅手术做准备时，最重要的是避免低血压和缺氧，早期控制ICP，预防癫痫，评价凝血功能 ［3］ 。对于已有脑疝的患者应快速给予甘露醇。重型颅脑损伤病人主要由急救中心转入，急诊科医生习惯于先给患者建立快速输液通道，输入大量的葡萄糖或生理盐水，甚至术中、术后液体输入均过快，这样极不利于有效控制颅内压和急性脑肿胀，笔者认为一部分急性脑肿胀是由此而引起，应当高度重视创伤性颅内血肿（ICH）和脑挫裂伤患者输液的总量和速度。
3.4 急性脑肿胀 术中的急性脑肿胀（AE）是困扰神经外科医生的难题，笔者认为:（1）外力以及脑疝压迫使脑桥蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等处的血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失麻痹，此类患者通常有术前脑肿胀，可作出初步判断，经常表现为血肿不大，中线移位明显，环池闭塞 ［3］ 。（2）由于局部血肿和坏死组织的分解物引起了局部血管舒缩失调，加之快速过量输液引起局部脑肿胀，所以，不论术前、术中或术后在体循环稳定的前提下，尽可能减少液体的输入，同时注意输液的速度。（3）减压后引起远处血管破裂，对于相对薄的硬膜下血肿而脑组织肿胀非常明显的病人，在切开硬膜时必须格外小心，避免 损伤大脑皮质，清除血肿与脑挫裂伤后，暴露出硬膜下间隙，如果额颞极有严重的挫裂伤，应该一并切除，操作时一定要轻柔，不能因器械或牵拉而对脑组织及表面的血管造成进一步的损伤，一定要充分止血，避免再出血而形成血肿。
参考文献
1 王任直.神经外科手术学，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，89.
2 Cooper PR;Post-traumatic intracranial mass lesions.In Cooper PR（ed）:HeadLinjury，3rd Baltimore:Willians&Wilkins，1993，275-329.
3 吴思荣.外伤后急性脑肿胀研究进展，国外医学·神经病学神经外科分册，1996，23:257-260.
作者单位:831100新疆昌吉州人民医院
830054新疆医科大学第一附属医院