以腹胀为首发症状的主动脉夹层1例

   患者，男，63岁，于2004年3月3日19:00因“突发腹胀10min”来院就诊。当时无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，既往:有支气管炎和高血压病史。查体:腹软，上腹稍隆起，叩诊呈鼓音，肠鸣音不亢进，来院后1h余，患者突感左下肢麻木伴乏力，当时查体，血压99/50mmHg，左下肢肌力V - ，双侧感觉对称。实验室检查:血常规、血淀粉酶均正常;腹部立卧位X线片:左侧骶髂关节小粒状稍高密度影;EKG示:高侧壁心肌缺血。约50min后左下肢麻木伴乏力消失，诉有胸前区持续性剧痛，向后背部放射，伴大汗不能平卧。当时查体:神志清，呼吸促，大汗，血压左侧135/90mmHg，右侧120/60mmHg。考虑主动脉夹层可能，即刻行胸部及上腹部增强CT检查示:升主动脉管腔明显扩张，呈双腔征，向腹主动脉连续，达左侧肾门下水平。CT结论:主动脉夹层（见图1，2）。23:50患者突发呼吸、心跳停止，抢救无效宣告临床死亡。 图1 图2

　　图1:腹部增强CT示升主动脉起始部及降主动脉管腔内见一条形低密度影，呈双腔征。

　　图2:腹部增强CT示腹主动脉内仍见一条形低密度影，管腔呈双腔征，一直达左侧肾门下水平。

　　讨论:主动脉夹层（aortic dissection）是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病 ［1］ 。大多发病急剧，临床表现复杂多变，易于漏诊误诊而死亡，尤其在起病48h内病死率高达50% ［1，2］ 。该病发病原因不很明确，高血压是一个非常常见的原因，可能因高血压可增加血流动力对主动脉壁的负担。妊娠、马凡综合征、心脏插管、冠状旁路术均可引起，也可由动脉壁中层囊性坏死所致。本例患者除高血压病外，无其他病因可查，故考虑主要是高血压所致。主动脉夹层临床表现复杂，主要与发生部位、范围、经过、时间等有关。主要临床表现有:（1）疼痛。（2）高血压。（3）心血管症状。（4）神经症状。（5）压迫症状 ［3］ 。该例患者有明显胸痛及双上肢血压不对称等主动脉夹层动脉瘤典型临床表现，CT示主动脉夹层动脉瘤，故诊断明确，但该病患者以腹胀、左下肢乏力、麻木来院就诊较为少见，极易误诊。考虑可能系患者主动脉夹层瘤引起肠系膜动脉供血不足，缺血所致腹胀等腹部症状，及腹主动脉夹层瘤引起左侧髂动脉供血不足，缺血及主动脉夹层瘤压迫支配左下肢神经所致左下肢乏力、麻木等神经系统症状。该例患者随病情进展，症状逐渐典型，故急诊临床工作中应提高对本病的警惕性及对该类不典型主动脉夹层病人病情变化的观察，及时明确诊断，避免漏诊。

　　参考文献

　　1 张新民.急性主动脉夹层分离早期诊断和治疗的新进展.中国急救医学，1991，11（5）:225.

　　2 Eagle KA，et al.Curr Probl Cardiol，1989，14（5）:225.

　　3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1502.

　　作者单位:200065上海同济大学附属同济医院急诊科