可行走硬膜外分娩镇痛的临床研究

    Fang Manqing，Huang Yuguang
    
　　Department of Anethesia，Maternal and Child Health Care Hospital，Nanshan District，Shenzhen518052.
     
　　【Abstract】 Objective To evaluate the safety and effectiveness of three different local anesthetics such as0.0825%ropivacaine，0.1%ropivacaine，and0.1%bupivacaine for patient-controlled walking epidural labor analˉgesia.Methods 400full term pregnancy women，ASAⅠ-Ⅱwere randomly allocated into three groups with differˉent anesthetics:group A（n=100）with0.0825%ropivacaine plus1.5μg/ml fentanyl;group B（n=100）with0.1%ropivacaine plus1.5μg/ml fentanyl;group C（n=100
）with0.1%bupivacaine plus1.5μg/ml fentanyl;and group D（n=100）without labor analgesia as control group.The initial dose for labor analgesia was10ml in experiˉmental groups.Epidural continuous infusion rate was6-8ml/h.Patient-controlled analgesia（PCA）bolus was2ml and PCA lockout time was15minutes with electric PCA pump.Results Satisfactory analgesia was provided to the women in all three groups without side effects such as prolonged labor，assistant measures，increased C-section，and any detrimental influence on new born baby.Walking epidural analgesia was successfully achieved for women in group A and B based on the Bromage scale.Conclusion The safe and effective walking epidural analgesia could be providˉed to women during labor without severe side effects especially with drug mixture of0.0825%ropivacaine plus1.5μg/ml fentanyl.
   
　　Key words epidural walking analgesia ropivacaine bupivacaine labor  

　　理想的分娩镇痛方式应能有效减轻产妇疼痛，对母婴和宫缩无不良影响，且产妇清醒，可参与配合分娩过程。我院自2000年3月～2001年5月在300例产妇采用不同浓度的药物配方进行可行走的硬膜外分娩镇痛（walking epidural labor analgesia，简称WELA）［1］  ，试图筛选出产妇在分娩镇痛期间不影响产程的安全有效的镇痛方法。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 选择同期初产妇400例。所有的产妇均足月妊娠，单胎头胎，ASAⅠ-Ⅱ级，胎儿情况正常。将产妇随机分成3组:A组（n=100），0.0825%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml;B组（n=100），0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml;C组（n=100），0.1%布比卡因+芬太尼1.5μg/ml，D组未采用任何分娩镇痛药物而进入产程，自然分娩产妇作为对照组。
   
　　1.2 镇痛方法 A组、B组、和C组产妇进入活跃期且宫口开大2～3cm，按常规于L2、3间隙硬膜外穿刺，向头置管3～4cm。在A组、B组和C组病人分别经硬膜外导管注入0.0825%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml，3ml，0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml，3ml，或0.1%布比卡因+芬太尼1.5μg/ml，3ml。观察5min排除无蛛网膜下腔阻滞征象后，再注入不同浓度7ml作为首次剂量，15min后用冰块测温法确定镇痛平面，达T 11  ～T 12  为满意平面，30min后接MICROGECT电子镇痛泵，采用负荷量-持续背景剂量-PCA量（LCP）模式，参数设置。溶液总量100ml，负荷量10ml、背景输入量6～8ml/h，PCEA每次2ml，锁定时间15min，宫口开大8～10cm时停药。
   
　　1.3 监测 （1）用中心网络胎心宫缩监护仪连续监测胎心和宫缩强度;（2）视觉模拟镇痛评分法（visual analogue scale，简称VAS） ［2］  在镇痛前（T0），镇痛后5min（T1），15min（T2），30min（T3）和60min（T4）分别进行测痛评分。VAS法0-1测定为可靠镇痛。小于3定为镇痛良好，大于3定为镇痛不全。（3）下肢运动阻滞评分:采用改良Bromage评分方法:1分，完全阻滞（不能屈曲踝关节和膝关节）;2分，接近完全阻滞（仅能屈曲踝关节）;3分，部分阻滞（仅能屈曲膝关节）;4分，可察觉的髋关节屈曲功能减弱（介于3分和5分之间）;5分，仰卧时髋关节可完全屈曲;6分，站立时膝关节可部分屈曲 ［3］  。（4）监测产妇血压，心率，氧饱和度，用药后常规20min之内每5min测1次并记录。20min后，每15min测1次。统计四组产程时间，手术产率，分娩方式，新生儿Apgar评分及产后2h出血量。
   
　　1.4 统计学处理 所有数据用SPSS统计学软件系统处理，数据用均数±标准差（X±s）表示，组间用t检验及X 2 检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果
   
　　2.1 A组、B组、和C组硬膜外注药后5～15min起效，3组镇痛效果佳，3组之间差异无显著性（P>0.05），见表1。

　　表1 A.B组和C组镇痛前后VAS评分 （X±s）（略）

　　2.2 下肢运动能力，用药后A组100例病人（100%）经改良Bromage评分为6分，无下肢运动能力减弱，全部能下床行走。B组有90例产妇的改良Bromage评分为6分，90%可以下床行走，有3例产妇的改良Bromage评分为4分，7例产妇的改良Bromage评分为5分。C组有80例产妇的改良Bromage评分为5分，20例产妇的改良Bromage评分为4分。A组与B组和C组在可行走比较差异有显著性（P<0.05），见表2。

　　表2 四组产妇下肢运动能力 （例）（略）
   
　　2.3 3组产妇用药后宫缩强度差异无显著性（P>0.05），产程时间比较差异无显著性（P>0.05）。新生儿和产后2h出血比较差异无显著性（P>0.05），见表3。

　　表3 产程、分娩方式（例）、新生儿评分、产后出血量 （X±s）（略）

　　3 讨论

　　应用不同的方法达到可行走的分娩镇痛是目前人们关注的课题之一。本文在产妇条件基本相同的情况下，采用不同浓度罗哌卡因和布比卡因行PCEA，并与同时未行镇痛的产妇进行比较，结果A组、B组和C组产妇经硬膜外腔分别注入0.0825%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml、0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml或0.1%布比卡因+芬太尼1.5μg/ml后，PCEA分娩镇痛起效快，镇痛效果可靠，3组病人的VAS评分均在3分以下，组间VAS差异无显著性（P>0.05），可满足整个产程镇痛的要求。一些研究发现0.125%～0.75%罗哌卡因与布比卡因是有相似的起效时间和镇痛质量，罗哌卡因优点在于其神经系统毒性阈值高，对感觉神经纤维有较高的选择性，运动阻滞程度较轻 ［4，5］  。分娩镇痛期间，A组和B组产妇的改良Bromage评分明显低于C组，A组产妇的改良Bromage评分100例（100%）均达到6分，病人均可下床自由行走;B组产妇有90例（90%）的改良Bromage评分6分，可下床自由行走，3例产妇的改良Broˉmage评分为4分，7例产妇的改良Bromage评分为5分;C 组产妇100例，其中80例产妇的改良Bromage评分为5分，20例产妇的改良Bromage评分为4分，均不能下床行走。提示:0.0825%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml能全部达到可行走硬膜外镇痛（walking epidural analgesia）在分娩镇痛期间可以下床自由活动，促进分娩，减少器械助产率和剖宫产率 ［6，7］  。本组资料显示，A组、B组和C组3种给药方式与对照组（D组）比较，第一产程及第二产程都有缩短，但无统计学意义。分析原因是产妇的疼痛消失、消除紧张、恐惧情绪、安静合作，改善了大脑皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，宫底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口扩张，同时，由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，于第二产程能有效有力促使分娩过程顺利进行 ［8］  。本文A组和B组产妇的器械助产率低于C组，说明罗哌卡因对运动神经阻滞程度明显减轻，且用量小于布比卡因，不延长产程，经阴道分娩率较高 ［9，10］  。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）依据产妇自身的特征及要求而确定用药量，产妇可自行控制给药频率，用药更趋于个体化，因而使镇痛效果更佳，药物副作用更小，药物剂量更趋合理。同时减少医务人员的工作量和增加母婴安全性［11］  。新生儿Apgar评分无明显变化，3组比较无统计学差异（P>0.05），这与分娩镇痛可减轻分娩时母体为发生的生理性或化学性应激反应，降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫状态，这对新生儿和产妇有很大的益处 ［12］  。
   
　　本研究提示:采用0.0825%罗哌卡因中加入1.5μg/ml芬太尼，止痛效果可靠，局麻药用量小，运动阻滞轻，低血压发生率低。一些研究发现，硬膜外腔注入低浓度芬太尼的镇痛机制是其作用于脊髓的阿片类受体，并能选择性阻滞一级痛觉传入神经元的神经递质P物质的释放，对痛觉的传入神经产生突触前抑制 ［13］  。阿片类药止痛效果强，可加快显效时间和延长麻醉效果。
   
　　总之，经硬膜外腔注入0.0825%罗哌卡因+芬太尼1.5μg/ml是进行分娩镇痛的较为理想药物配方，镇痛效果满意，产妇使用自控硬膜外镇痛后，仍可保留运动功能和子宫的正常收缩，有利于产程的进展和自然分娩率，也可减少尿潴留的发生率，值得倡导。

　　参考文献

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　　作者单位:518052广东省深圳市南山区妇幼保健院麻醉科
    　　　　　100730北京协和医院麻醉科